LA CONFERENZA PERMANENTE
per i
rapporti tra lo Stato, le regioni
e le province autonome di Trento e
Bolzano
Visto l'art. 2, comma 1, lettera b), del decreto legislativo
28
agosto 1997, n. 281, che attribuisce a questa Conferenza il compito
di
promuovere e sancire accordi, secondo quanto disposto dall'art. 4
del
medesimo decreto;
Visto l'art. 4 del predetto decreto legislativo, nel quale
si
prevede che in questa Conferenza Governo, regioni e province
autonome,
in attuazione del principio di leale collaborazione,
possano concludere
accordi al fine di coordinare l'esercizio delle
rispettive competenze per
svolgere attivita' di interesse comune;
Visto il documento di lineeguida in
oggetto, trasmesso dal
Ministero della sanita' il 12 maggio
1999;
Considerato che in sede tecnica Statoregioni, il 9 giugno 1999,
i
rappresentanti regionali, pur esprimendo una
valutazione
complessivamente positiva sul documento in esame, hanno
rilevato
l'opportunita' di un incontro con i tecnici dell'ISPELS, al fine
di
approfondire e chiarire alcuni aspetti specificamente tecnici
dello
stesso e che il rappresentante del Ministero della sanita' ha
accolto
la richiesta;
Visto il documento di lineeguida in questione,
trasmesso nuovamente
dal Ministero della sanita', il 13 luglio 1999, nella
stesura
modificata a seguito di quanto concordato con i
rappresentanti
regionali nel predetto incontro, tenutosi presso il Ministero
della
sanita' il 7 luglio 1999;
Vista la nota del 13 luglio 1999,
pervenuta dal coordinamento
interregionale, nella quale le regioni esprimono
avviso favorevole
sul documento di linee guida nel testo trasmesso il 13
luglio 1999
dal Ministero della sanita';
Acquisito l'assenso del Governo e
dei presidenti delle regioni e
province autonome, espresso nel corso
dell'odierna seduta di questa
Conferenza;
Sancisce
il seguente accordo
nei termini sottoindicati:
Il Ministro della sanita', le regioni e le
province autonome di
Trento e Bolzano
convengono che:
tra gli obiettivi
indicati nel Piano sanitario nazionale 1998-2000
si collocano gli interventi
atti a migliorare la sicurezza delle
strutture sanitarie pubbliche e private,
nel rispetto delle
disposizioni di prevenzione previste dai decreti
legislativi 19
settembre 1994, n. 626, e 19 marzo 1996, n. 242;
uno dei
rischi rilevanti per la salute dei lavoratori in ambiente
sanitario e' quello
derivante dall'esposizione ai chemioterapici
antiblastici;
vengano
forniti, tramite linee guida, alla luce delle attuali
conoscenze
scientifiche, gli indirizzi relativi alla valutazione
della esposizione, alla
sorveglianza sanitaria, alle misure di
prevenzione, alle modalita' operative,
ai carichi lavorativi, alla
suscettibilita' individuale, utili alla
prevenzione del rischio
medesimo, considerata la possibile cancerogenicita'
di alcuni farmaci
antiblastici;
il potenziale assorbimento, dovuto alla
esposizione a
chemioterapici antiblastici, possa essere sensibilmente
ridotto
adottando specifiche misure preventive;
concordano:
sulla
necessita' di centralizzare le strutture e le attivita', al
fine di garantire
un adeguato sistema di protezione per i soggetti
che impiegano
professionalmente chemioterapici antiblastici in
ambiente
sanitario;
sull'opportuna di istituire una specifica "Unita'
farmaci
antitumorali", ai cui componenti affidare l'intero ciclo
lavorativo:
preparazione, trasporto, somministrazione, smaltimento,
eliminazione
degli escreti contaminati, manutenzione degli impianti;
sulla
necessita' che, al fine di ridurre al minimo i tempi
necessari all'attuazione
delle linee guida, le misure previste
debbano essere realizzate entro tre
anni dalla data di pubblicazione
nella Gazzetta Ufficiale della Repubblica
italiana del documento di
linee guida, che allegato al presente atto, ne
costituisce parte
integrante.
Roma, 5 agosto 1999
Il Presidente
Belillo
Il
segretario
Carpani
MINISTERO DELLA SANITA'
DIPARTIMENTO DELLA
PREVENZIONE
COMMISSIONE ONCOLOGICA NAZIONALE
LINEE GUIDA PER LA SICUREZZA
E LA SALUTE DEI LAVORATORI ESPOSTI
A CHEMIOTERAPICI ANTIBLASTICI IN AMBIENTE
SANITARIO
1.PREMESSA
Il Piano Sanitario Nazionale
1998-2000, nell'ambito delle strategie
per il cambiamento, pone tra i diversi
obiettivi quello di migliorare
la sicurezza delle strutture sanitarie
pubbliche e private, nel
rispetto delle disposizioni di prevenzione, previste
dai Decreti
Legislativi 19 settembre 1994, n. 626 e 19 marzo 1996 n.
242.
Uno dei rischi rilevanti nel settore sanitario e' quello
derivante
dall'esposizione ai chemioterapici antiblastici. Tale rischio
e'
riferibile sia agli operatori sanitari, che ai pazienti.
Questo
documento riguarda la protezione dei lavoratori esposti in
ambiente
sanitario a chemioterapici antiblastici.
Di particolare
importanza e' la valutazione dei possibili effetti
esercitati da queste
sostanze sulla salute dei soggetti
professionalmente, esposti.
Nonostante
numerosi chemioterapici antiblastici siano stati
riconosciuti dalla IARC
(Intenational Agency for Research on Cancer)
e da altre autorevoli agenzie
internazionali come sostanze
cancerogene o probabilmente cancerogene per
l'uomo, a queste sostanze
non si applicano le norme del Titolo VII del D.Lgs.
6 26/94 "
Protezione da agenti cancerogeni". Infatti, trattandosi di
farmaci,
non sono sottoposti alle disposizioni previste dalla
Direttiva
67«548«CEE e' quindi non e' loro attribuibile la menzione R45
"Puo'
provocare il cancro" o la menzione R49 Puo' provocare il cancro
per
inalazione".
Su segnalazione dell'ISPESL, nel dicembre dei 1995, la
Commissione
Consultiva Tossicologica Nazionale ha raccomandato
lñinclusione
nell'allegato VIII del.D.Lgs. 626/94 delle attivita' di
preparazione,
impiego e smaltimento di farmaci antiblastici ai fini del
trattamento
terapeutico"
Nella tabella 1 e' riportato un elenco, non
esaustivo, dei
chemioterapici antiblastici che sono stati classificati dalla
IARC
nel gruppo "cancerogeni certi per l'uomo" e nel gruppo
"cancerogeni
probabili per l'uomo". L'Agenzia e' arrivata a queste
definizioni
prevalentemente attraverso la valutazione del rischio di "
secondo
tumore" che nei pazienti trattati con chemioterapici
antiblastici
puo' aumentare con l'aumento della sopravvivenza. Nei
pazienti
trattati per neoplasia e' stato documentato lo sviluppo di
tumori
secondari non correlati con la patologia primitiva (es.
aumentata
incidenza, rispetto all'atteso, di leucemie acute mieloidi
in
soggetti con tumori solidi).
Gli effetti su soggetti professionalmente
esposti sono di difficile
dimostrazione. In soggetti di sesso femminile, gli
studi disponibili
suggeriscono la presenza di una associazione causale tra
aumentata
abortivita' durante il primo trimestre di gravidanza e
manipolazione
di farmaci antiblastici, senza la adozione di adeguate
misure
preventive.
Gli effetti citogenetici nei linfociti ( frequenza di
aberrazioni
cromosomiche, di scambi tra cromiatidi fratelli e di
micronuclei),
quali indicatori di effetti biologici precoci dell'esposizione
a
sostanze mutagene/cancerogene sono tra i piu' studiati per
la
valutazione di gruppi a rischio. Tuttavia al momento non
sono
disponibili risultati univoci. Cio' e' verosimilmente dovuto
a
differenti situazioni di esposizione studiate e a problematiche di
tipo
metodologico.
I dati di mortalita' per tumore, nei lavoratori esposti
a
chemioterapici antiblastici, sono ancora oggi insufficienti per
valutare
un eventuale aumento del rischio di sviluppare neoplasie a
causa
dell'esposizione.
2. Valutazione della esposizione
Lñassorbimento dei
chemioterapici antiblastici puo' avvenire per
inalazione o attraverso la cute
e le mucose quando si verifichi un
contatto prolungato direttamente con i
farmaci o con superfici ed
indumenti da lavoro contaminati.
Le procedure
di monitoraggio ambientale e biologico abitualmente
utilizzate per
quantificare l'esposizione risultano pero', per quanto
riguarda la
manipolazione dei farmaci antiblastici, difficilmente
applicabili per i
seguenti motivi:
- campionamento ambientale (misurazione su campioni di aria)
poco
significativo a causa della particolare attivita' lavorativa;
-
misure di contaminazione superficiale insufficienti per una
stima
dell'esposizione, anche se molto utili per la verifica
della
qualita' delle procedure e dei mezzi di sicurezza;
- misure su
matrici biologiche (urine, sangue) difficili a causa
della scarsa
sensibilita', degli strumenti analitici alle
bassissime dosi comunemente
assorbibili durante le normali
attivita' lavorative;
- tecniche analitiche
non ancora definitivamente validate;
- elevato costo delle misurazioni.
La
valutazione dell'esposizione e' affidata pertanto alla raccolta
(effettuata
attraverso sopralluoghi conoscitivi da parte del
Responsabile del Servizio di
Prevenzione e Protezione e del Medico
Competente) ed elaborazione di
informazioni relative a:
- modalita' operative (caratteristiche delle
lavorazioni, loro
durata e frequenza);
- carichi di lavoro (quantitativi
utilizzati dal singolo
lavoratore);
- presidi preventivi ambientali e
personali;
- condizioni igieniche dei locali adibiti alla preparazione
e
somministrazione dei farmaci.
La valutazione dell'esposizione, che deve
essere effettuata per tutte
le situazioni lavorative in cui si usano
chemioterapici antiblastici,
deve prevedere lñimpiego di una metodologia
standardizzata per la
raccolta delle informazioni che deve essere applicata
dal
Responsabile del Servizio di Prevenzione e Protezione e dal
Medico
Competente. A questo proposito e' auspicabile l'impiego, a
livello
nazionale, di sistemi di rilevazione tra foro
confrontabili,
articolati in sezioni dedicate ad ambiente, modalita' di
lavoro,
personale impiegato, farmaci utilizzati. Le informazioni
raccolte
permetteranno una classificazione delle diverse realta' ed
attivita'
lavorative attraverso la elaborazione di indici orientativi
di
esposizione. Sulla base di questi indici dovranno essere attuate,
se
necessarie, misure preventive immediate o avviate ulteriori
procedure
per la misurazione dei chemioterapici antibiastici su
matrici
ambientali e/o biologiche. In considerazione
dell'esposizione
potenziale a miscele di chemioterapici, sono individuati,
allo stato
attuale delle conoscenze, alcuni farmaci da utilizzare
come
indicatori:
- ciclofosfamide
- 5-fluorouracile
- composti di
coordinazione del platino.
La scala di priorita' da seguire per la
misurazione dei
chemioterapici antibiastici e' la seguente:
1. misure su
materiale prelevato da superfici;
2. misure su materiale biologico;
3.
misure atmosferiche (in particolare per la messa a punto di
sistemi di
aspirazione e ricambio dell'aria).
La scelta dei criteri e dei metodi piu'
idonei per tutti i tipi di
valutazione indicati dovra' essere periodicamente
adeguata agli
aggiornamenti tecnici e scientifici della Medicina del Lavoro
e
dellñIgiene Industriale.
3. Sorveglianza sanitaria
La sorveglianza
sanitaria deve tenere conto che i farmaci
antiblastici, in particolare gli
agenti alchilanti, sono composti
citotossici potenzialmente cancerogeni e
possono causare effetti
negativi sulla riproduzione in soggetti
professionalmente esposti.
Sono stati inoltre descritti effetti irritativi ed
allergici a carico
detta cute, delle mucose oculari e dell'apparato
respiratorio,
perdita di capelli e peli, nausea, cefalea, vertigini,
epatopatie ad
impronta citolitica. Non sono attualmente disponibili test
per
verificare condizioni di ipersuscettibilita' ed effetti
biologici
precoci a livello individuale.
Situazioni di suscettibilita'
individuale
Esistono situazioni fisiologiche e patologiche, congenite
o
acquisite, che potrebbero costituire condizioni di
particolare
suscettibilita' o che potrebbero essere aggravate
dall'esposizione
professionale ad antiblastici e che pertanto devono
essere
attentamente valutate sia in fase di accertamenti
preventivi
(preesposizione) che di accertamenti periodici
(durante
l'esposizione).
Sono da considerare con particolare attenzione le
seguenti
situazioni:
- gravidanza ed allattamento (vedi allegato I);
-
talassemie, emoglobinopatie, carenza da G6PD eritrocitaria;
- anemie,
leucopenie e piastrinopenie di ogni origine;
- immunodeficienze congenite o
acquisite;
- alterazioni della'funzionalita' epatica o renale;
- pregressa
esposizione professionale a radiazioni ionizzanti o a
sostanze
cancerogene;
- precedenti terapie capaci di indurre ipoplasia midollare,
in
particolare trattamenti con farmaci antiblastici o con
radiazioni
ionizzanti;
- condizione di atopia, sia perche' alcuni farmaci
antiblastici sono
potenzialmente allergizzanti, sia per la necessita' di
utilizzare
guanti.
Sorveglianza sanitaria
La sorveglianza sanitaria si
basa sulle seguenti indagini:
- anamnesi fisiologica
- anamnesi patologica
remota e prossima
- anamnesi lavorativa
- esame obiettivo, con particolare
valutazione della cute e degli
annessi.
- esame emocromocitometrico con
formula leucocitaria, conteggio delle
piastrine, e reticolociti
- esame
urine
- test di funzionalita' epatica e renale.
Ulteriori accertamenti
potranno essere previsti sulla base dei dati
clinici. Studi citogenetici a
livello individuale, in particolare la
determinazione della frequenza di
aberrazioni cromosomiche in
linfociti periferici, sono proponibili solo in
situazioni
eccezionali:
- abnorme assorbimento di farmaci antiblastici a
causa di incidente
lavorativo;
- patologia ematologica o cutanea di
sospetta origine professionale
da manipolazione di farmaci
antiblastici.
In questi casi e' necessario procedere alla sorveglianza
sanitaria
immediata.
La frequenza delle visite deve essere stabilita in
funzione
dell'entita' dell'esposizione e di norma non deve
comunque
trascorrere un periodo superiore all'anno.
.fo on
Giudizio di
idoneita' alla mansione specifica
Quando il lavoratore presenti una
situazione patologica, anche non
connessa con l'attivita' lavorativa, ma che
possa essere da questa
aggravata, si dovra' valutare l'opportunita' di
disporre un
allontanamento temporaneo o definitivo dalla mansione specifica.
La
formulazione del giudizio di idoneita' specifica non puo'
comunque
prescindere dalla valutazione della esposizione.
4. Misure di
prevenzione
E necessario che' l'esposizione professionale a
chemioterapici
antiblastici sia mantenuta entro i livelli piu' bassi
possibile
(principio "ALARA", as low as reasonably achievable, utilizzato
in
passato nei confronti delle radiazioni ionizzanti).
4.1 Sorgenti di
esposizione
Negli ambienti di lavoro l'assorbimento puo' avvenire
principalmente
per via inalatoria o percutanea. Le altre vie di
penetrazione
nell'organismo, come ad esempio per via oculare, dovuta a
spruzzi, e
per via digestiva, dovuta ad ingestione di cibi contaminati
sono
occasionali e dovute ad incidenti. L'esposizione professionale
a
questi farmaci puo' coinvolgere differenti categorie di lavoratori
e
puo' verificarsi durante le diverse fasi della manipolazione.
4.1.1
Immagazzinamento
Le confezioni di farmaci non integre possono provocare
esposizione
degli operatori addetti al ricevimento e allo stoccaggio in
farmacia
e nei reparti oncologici.
4.1.2 Preparazione
Molti farmaci
devono essere manipolati prima della somministrazione
al paziente; il rischio
di formazione di aerosoli per nebulizzazione
e di spandimenti durante la fase
di preparazione e' molto elevato.
L'inquinamento atmosferico si verifica
infatti maggiormente durante
le fasi di:
- apertura della fiala
-
estrazione dell'ago dal flacone
- trasferimento del farmaco dal flacone alla
siringa o alla
fleboclisi
- espulsione di aria dalla siringa per il
dosaggio del farmaco.
4.1.3 Somministrazione
Il contatto cutaneo si puo'
verificare soprattutto nel corso delle
operazioni di somministrazione a causa
di stravasi di liquido dai
deflussori, dai flaconi e dalle
connessioni.
4.1.4 Smaltimento
Un'esposizione professionale a queste
sostanze puo' avvenire durante
le operazioni di smaltimento. Devono essere
considerati con
particolare attenzione:
- materiali residui utilizzati
nella preparazione e nella
somministrazione
- mezzi protettivi
individuali
- filtri delle cappe dopo la rimozione
- letterecci
contaminati dagli escreti dei pazienti sottoposti a
trattamento
- urine
dei pazienti trattati (che possono essere anche causa di
inquinamento
ambientale per la contaminazione nel sistema
fognario)
- eventuale
nebulizzazione prodotta dal risciacquo dei servizi.
4.1.5 Manutenzione delle
cappe
L'esposizione professionale puo' verificarsi durante la pulizia
delle
cappe e la rimozione dei filtri.
4.2 Centralizzazione delle
strutture e delle attivita'
Il potenziale assorbimento dovuto alla
esposizione a chemioterapici
antiblastici puo' essere sensibilmente ridotto
adottando specifiche
misure preventive che riguardano in particolare la
centralizzazione
delle strutture e delle attivita'.
4.2.1 Centralizzazione
delle strutture
Al fine di garantire un adeguato sistema di protezione per
i
soggetti che impiegano professionalmente queste sostanze negli
ambienti
sanitari, e' opportuno prevedere la istituzione di una
specifica "Unita'
Farmaci Antitumorali" ai cui componenti affidare
l'intero ciclo lavorativo:
preparazione, trasporto, somministrazione,
smaltimento, eliminazione degli
escreti contaminati, manutenzione
degli impianti.
L'Unita' Farmaci
Antitumorali deve essere:
- CENTRALIZZATA: per impedire lo svolgimento senza
controllo di'
attivita' a rischio, realizzando nel contempo un non
trascurabile
risparmio economico.
- ISOLATA: in modo che, anche
strutturalmente, risulti circoscritta e
ben identificabile rispetto al
restante ambiente sanitario.
- CHIUSA: per cui i materiali utilizzati nella
manipolazione possano
essere depositati in un unico luogo, dal quale si
possano
recuperare con. la garanzia di un rapido e totale smaltimento
e
del soddisfacimento dei criteri di prevenzione e di
protezione
ambientale.
- PROTETTA: per consentire l'accesso al solo
personale sanitario
autorizzato.
- SEGNALATA: con appositi segnati di
rischio.
4.2.2 Centralizzazione delle attivita'
Il personale dell'Unita'
Farmaci Antitumorali dovra' essere
specificamente formato: Medici
preferibilmente Oncologi Medici o
Ematologi, Farmacisti, Infermieri, Tecnici
di Farmacia o di
Laboratorio, Ausiliari, Manutentori delle cappe e Addetti
alle
Pulizie. Dovra' essere opportunamente munito di cartellino
di
identificazione recante il simbolo di sicurezza. Sara' in tal
modo
soddisfatto il criterio di protezione dei lavoratori che non
sono
specificamente addetti a queste attivita'. Tutto il personale
dovra'
partecipare ad attivita' periodiche di formazione ed informazione
e
dovra' essere sottoposto a programmi di sorveglianza sanitaria.
4.3
Caratteristiche dei locali
I locali adibiti a immagazzinamento, preparazione
e somministrazione
devono rispondere in generale a quanto previsto dal Titolo
II del
D.Lgs. 626/94.
4.3.1 Immagazzinamento
I locali specificamente
destinati all'immagazzinamento dei
chemioterapici antiblastici devono
avere:
- idonei sistemi di aerazione
- pavimenti in materiale plastico
facilmente lavabile.
4.3.2 Preparazione
I locali riservati alla
preparazione dei chemioterapici antiblastici
devono essere dotati di
pavimento e pareti rivestite fino ad
opportune altezze da materiale plastico
facilmente lavabile (ad
esempio PVC elettrosaldato munito di sguscio agli
angoli)
E' opportuno poter disporre di una stanza filtro al fine di
mantenere
maggiormente isolato il locale di preparazione dagli altri
locali.
Le porte di accesso dovrebbero essere del tipo a battente
con
apertura verso lñesterno.
Il locale deve inoltre essere protetto da
turbolenze d'aria che
potrebbero vanificare le misure di
sicurezza.
All'interno della stanza deve essere previsto un "punto
di
decontaminazione" costitituito da un lavandino a pedale e da
un
lavaocchi di sicurezza. La soluzione ideale sarebbe un apposito box
o
servizio con accesso alla stanza.
E' preferibile un sistema di
condizionamento separato dall'impianto
centralizzato. In caso di
condizionamento centralizzato, la stanza
dovrebbe essere munita di sistema di
esclusione a pulsante del
condizionarnento stesso da azionare in caso di
accidentali
spandimenti di farmaci allo stato di polveri. La velocita'
dell'aria
immessa dall'impianto non dovrebbe superare 0.15 m/sec e i
ricambi
d'aria nel locale non dovrebbero essere inferiori ai 6 vol. di
aria
primaria per ora.
Nella stanza e' opportuno installare un pulsante
per i casi di
emergenza e predisporre un sistema viva voce evitando la
presenza di
un telefono tradizionale.
All'interno della stanza filtro o
del locale in cui si opera dovranno
essere conservati i mezzi protettivi
individuali e i mezzi di
sicurezza da impiegare in caso di spandimenti
accidentali (maschere,
camici monouso, soluzione di ipoclorito di sodio al
10% per la
neutralizzazione chimica):
La soluzione ottimale e'
rappresentata da un sistema con labirinto
obbligato di docce ed ambiente
filtro per gli indumenti da lavoro.
Tuttavia puo' essere sufficiente la
presenza di una doccia per le
emergenze.
4.3.3 Somministrazione
I
locali in cui avviene la somministrazione di chemioterapici
antiblastici
devono avere:
- idonei sistemi di aerazione
- pavimenti in materiale
plastico facilmente lavabile
- un idoneo lavabo.
4.4 Sistemi di
prevenzione ambientale
4.4.1 Cappe
La preparazione dei chemioterapici
antiblastici deve essere eseguita
sotto cappe posizionate lontano da fonti di
calore e da eventuali
correnti d'aria. La cappa consigliata e' quella a
flusso laminare
verticale di classe II, nella quale il flusso d'aria,
diretto
dall'atto verso il basso, stabilisce una barriera fra lñinterno
della
cappa e l'operatore. Questo tipo di cappa, integrata da
appositi
filtri ad alta efficienza, deve essere dotata di sistemi
di
espulsione all'esterno dell'aria filtrata, anche per garantire
il
mantenimento di un piano di lavoro asettico e una protezione sicura
per
il personale. Sono da evitare le cappe a flusso laminare
orizzontale, che
garantiscono l'asetticita', ma non la protezione
dell'operatore. E' opportuno
procedere ad un controllo periodico del
corretto funzionamento delle cappe a
flusso laminare . Nei tempi di
attuazione delle presenti linee guida, in via
transitoria, puo'
essere utilizzata laddove gia' esistente, una cappa
chimica, anche se
va tenuto presente che, a differenza della cappa a flusso
laminare,
non garantisce la necessaria sterilita' dei preparati. La
cappa
chimica dovra' essere dotata di un ripiano a bordi rialzati, in
modo
da impedire eventuali versamenti verso l'esterno, dovra' avere
uno
scarico esterno dell'aria ed essere dotata di filtro a carbone
attivo
e prefiltro meccanico da sostituire, generalmente, dopo 1000 ore
di
attivita'. A tale scopo e' raccomandata l'installazione di un
contatore
per valutare il carico di lavoro dell'apparecchiatura. La
cappa chimica
dovra' avere una velocitañ frontale di aspirazione di
almeno 0.5 m/sec. Le
dimensioni delle cappe non devono essere troppo
limitate, ne' troppo ampi e
in modo da controllare eventuali
turbolenze ed evitare che sotto di esse
vengano accumulati materiali
non strettamente necessari per la lavorazione.
Sono consigliabili le
seguenti dimensioni: larghezza compresa fra 60 e 120
cm, volume non
superiore a 0.5 metri cubi. La cappa dovra' inoltre essere
dotata di
una lampada UV da utilizzare sia per garantire un ambiente
sterile,
sia quale sistema di degradazione molecolare dei
chemioterapici
antibiastici in caso di residui accidentali in quanto molti di
questi
farmaci sono fotosensibili Vanno in ogni caso rispettate le norme
di
buona tecnica relative all'uso delle cappe.
4.5 Mezzi protettivi
individuali
E' indispensabile durante la manipolazione di
chemioterapici
antiblastici indossare i seguenti mezzi protettivi
individuali
monouso.
4.5.1 Guanti
Non esistono guanti capaci di
garantire una impermeabilita' assoluta
a tutti i farmaci ed una lunga
resistenza nel tempo. L'unica
raccomandazione significativa e' quella di
usare un doppio paio di
guanti, cambiarli al massimo dopo 30 minuti e fare un
adeguato
lavaggio delle mani ad ogni ricambio. Vanno preferiti guanti
in
latice di tipo chirurgico durante le mansioni che richiedono
il
rispetto di condizioni di sterilita', e guanti in latice da
laboratorio
per altre attivita'. Deve essere evitato l'uso di guanti
contenenti polvere
lubrificante, i cui residui sulle mani possono
favorire l'assorbimento dei
chemioterapici antiblastici. Sono
sconsigliati, ad eccezione che per l'uso di
metotrexate, i guanti in
PVC, che presentano l'inconveniente di una scarsa
elasticita'. Per
carmustina e tioTEPA, che presentano alto Êcoefficiente
di'
permeabilitañ¾ e' preferibile l'uso del doppio paio di guanti.
I
guanti in latice da laboratorio vengono facilmente penetrati anche
dalla
dauno e doxorubicina.
4.5.2 Camici
Si consiglia l'utilizzo di camici
monouso di tipo chirurgico a
maniche lunghe con polsino a manicotto di
elastico o maglia in modo
da permettere che i guanti aderiscano sopra il
camice stesso. Il
camice deve essere in T.N.T. (tessuto non tessuto) e non di
stoffa.
I camici da usare durante la preparazione devono essere muniti
di
rinforzo davanti e sugli avambracci. I rinforzi non sono
invece
necessari per le operazioni di somministrazione.
4.5.3 Maschere,
cuffie ed occhiali protettivi
Eñ consigliabile l'uso di maschere a
conchiglia, appartenenti alla
classe di protezione FFP2S, con omologazione
secondo la nonna europea
EN 149, conformi alla Direttiva CEE 686«86 recepita
dal D.Lgs. 475
del 4-12-1992. Le maschere di tipo chirurgico non
garantiscono
infatti una sufficiente protezione. Gli occhiali devono essere
dotati
di protezione laterale. Maschere e occhiali non sono
necessari
durante il lavoro sotto cappa a flusso laminare verticale.
Cuffie
monouso in TNT devono essere utilizzate per proteggere i capelli
da
possibili contaminazioni
4.6 Tecniche di lavoro
Allo scopo di
ridurre l'esposizione a chemioterapici antiblastici a
livelli minimi e'
necessario che gli operatori adottino comportamenti
preventivi prestabiliti,
durante le varie fasi della manipolazione.
4.6.1 Operazioni di preparazione
dei farmaci
a) I mezzi protettivi individuali vanno indossati e
tolti
possibilmente in un ambiente filtro attiguo al locale riservato
alla
preparazione.
b) Non e' consentito bere, mangiare, fumare, truccarsi,
masticare
chewing-gum durante le operazioni di manipolazione e
comunque
allñinterno dei locali.
c) Il piano di lavoro va lavato
all'inizio e al termine del lavoro
con ipoclorito di sodio al 5% o altro
prodotto idoneo tenendo
conto dei tipo di materiale di cui e' costituito il
piano di
lavoro.
d) Tutto l'occorrente per la preparazione va posizionato
sotto la
cappa prima di iniziare il lavoro e le operazioni di
manipolazione
vanno effettuate al centro della cappa.
e) Nella
ricostituzione dei farmaci liofilizzati, per evitare
spandimenti e
nebulizzazioni, e' opportuno utilizzare siringhe con
attacco Luer Lock. In
alternativa, puo' essere utilizzata una
siringa con ago da insulina priva di
stantuffo per creare un
sistema a valvola che permetta l'equilibrio fra
pressione interna
ed esterna al flacone ed impedisca la nebulizzazione del
farmaco
al momento dell'estrazione dell'ago della siringa. Ove
disponibili
sono consigliabili altri dispositivi quali ad esempio
filtri
idrofobici ed equalizzatori di pressione a camera di espansione.
f)
Nella preparazione dei farmaci, gia' contenuti in forma di soluti
nelle
fiale, la manovra di apertura delle fiale deve essere
attuata dopo aver
verificato che non sia rimasto liquido nella
parte superiore e avvolgendo il
collo della fiala con una garza
sterile. L'apertura delle fiale deve essere
attuata mediante
movimenti delle mani rivolti verso l'esterno.
g) Nelle
manovre di espulsione dell'aria dalla siringa e dosaggio del
farmaco, l'ago
va protetto con garza sterile, onde evitare la
contaminazione dell'operatore
in caso di fuoriuscita del farmaco.
Il farmaco dosato va introdotto nel
flacone da fleboclisi
perforando la parte centrale della membrana del tappo.
Nel muovere
la siringa dal flacone, il punto di fuoriuscita dell'ago
va
protetto con una garza onde evitare spandimenti.
h) Il deflussore va
riempito previamente con una soluzione
compatibile con il farmaco. Il tubo di
collegamento del
deflussore, una volta applicato al flacone per fleboclisi,
va
protetto con una garza sterile all'estremita' a valle, chiusa
con
dispositivo Luer Lock, onde evitare la fuoriuscita del farmaco.
4.6.2
Trasporto dei farmaci preparati
Il trasporto dei farmaci preparati deve
essere effettuato su vassoi a
bordi rialzati. Per tragitti lunghi i
contenitori, sia siringhe che
flaconi per fleboclisi, dovranno essere immessi
in recipienti a
tenuta che permettano di controllare eventuali fuoriuscite
di
citostatico in caso di cadute o versamenti accidentali.
4.6.3
Operazioni di somministrazione dei farmaci
Nella somministrazione per via
endovenosa, occorre posizionare sotto
il braccio del paziente un telino
monouso impermeabile nella parte
inferiore per evitare spandimenti sulle
superfici o sui letterecci.
La eventuale addizione di chemioterapici
antiblastici deve, avvenire
tramite deflussore dotato di un raccordo ad "Y¾
posizionando garze
sterili attorno al raccordo stesso. Nella somministrazione
per via
orale, estrarre le compresse dal flacone facendole
scivolare
direttamente in un contenitore destinato al paziente. Se le
compresse
sono contenute in blister, la compressione dell'involucro
per
estrarre la capsula va fatta direttamente nel contenitore per
il
paziente.
4.6.4 Operazioni di manutenzione delle cappe e pulizia dei
locali
Il locale al momento della sostituzione dei filtri, dovra'
essere
completamente isolato e, se possibile, il sistema di
condizionamento
dovra' essere spento. L'addetto dovra' essere dotato di tuta
monouso
con cappuccio in T.N.T., maschera facciale a cartuccia o
con
aspirazione forzata di aria filtrata su carbone, guanti,
soprascarpe
monouso. Il filtro che dovra' essere montato, possibilmente in
modo
da permettere nella rimozione la tecnica del Bag-Out, verra' messo
in
sicurezza con un sistema a doppio sacco chiuso ermeticamente e
inviato
a smaltimento. Guanti, soprascarpe e tute saranno chiusi,
all'interno della
stanza, in apposito sacco e inviati allo
smaltimento. Terminata l'operazione
potra' essere riattivato il
sistema di condizionamento e la stanza dovra'
restare chiusa per
almeno 30 minuti in modo da garantire un efficace ricambio
d'aria
nell'ambiente. La pulizia deve essere a umido, deve partire
dal
luogo meno contaminato a quello piu' contaminato. Si raccomanda
di
usare detergenti a pH elevato (sapone di Marsiglia e ipociorito
di
sodio). Gli accessori e il materiale per la pulizia devono
essere
utilizzati solo nei locali di manipolazione. Il personale
addetto
alle pulizie dei locali adibiti a trattamento e preparazione e
dei
servizi igienici utilizzati dai pazienti trattati dovra'
avere
un'adeguata preparazione; dovra' inoltre essere dotato di
guanti,
maschera del tipo FFP2S( norma CEE EN 49) durante la pulizia
dei
servizi igienici e calzari monouso.
4.6.5 Contaminazioni
accidentali
Ogni contaminazione accidentale deve essere segnalata al
Medico
Competente, al Responsabile del Servizio di Prevenzione e
Protezione
e alla Direzione Sanitaria. In caso di contatto accidentale
del
farmaco con la cute l'operatore dovra' lavare accuratamente la
parte
contaminata, utilizzando abbondante acqua e sapone,
eventualmente
applicando antidoti, quindi consultare un medico. In caso
di
contaminazione degli occhi e' necessario lavarli accuratamente
per
almeno 15 minuti con acqua o soluzione fisiologica mediante
l'utilizzo
degli appositi dispositivi lavaocchi.
4.7 Smaltimento
Tutti i materiali
residui dalle operazioni di manipolazione dei
chemioterapici antiblastici
(mezzi protettivi individuali monouso,
telini assorbenti monouso, bacinelle,
garze, cotone, fiale, flaconi,
siringhe, deflussori, raccordi) devono essere
considerati rifiuti
speciali ospedalieri. Quasi tutti i chemioterapici
antibiastici sono
sensibili al processo di termoossidazione (incenerimento),
per-
temperature intorno ai 1.000/1200 C. La termoossidazione,
pur
distruggendo la molecola principale della sostanza, puo' comunque
dare
origine a derivati di combustione che conservano attivita'
mutagena.
E'pertanto preferibile effettuare un trattamento di
inattivazione chimica
prima di inviare il prodotto ad incenerimento.
Poiche' il personale nelle
unita' ospedaliere non e' normalmente
preparato ad effettuare e controllare
reazioni chimiche, e'
preferibile utilizzare a tale scopo prodotti di
semplice impiego e
con bassa reattivita'. Si consiglia percio' l'utilizzo di
ipoclorito
di sodio (vedi 4.6.1 lettera c) che entro 24 ore e' in grado
di
determinare una buona inattivazione di gran parte dei
chemioterapici
antiblastici. Le urine dei pazienti sottoposti ad
instillazioni
endovescicali dovrebbero essere inattivate prima dello
smaltimento,
in quanto contengono elevate concentrazioni di principio attivo.
I
filtri delle cappe, dopo la rimozione, devono essere riposti in
sistemi
a doppio involucro, considerati come tossico-nocivi,
sottoposti ad
inattivazione e quindi smaltiti.
4.8 Misure transitorie
L'istituzione
della Unita' Farmaci Antitumorali e le misure di
prevenzione descritte
rappresentano l'obiettivo che le Aziende
Sanitarie dovranno raggiungere per
poter effettuare in condizioni di
sicurezza il trattamento di pazienti
affetti da tumore. I tempi
necessari per l'attuazione dovranno essere ridotti
al minimo. Le
misure previste dovranno essere attuate comunque entro tre anni
dalla
data di pubblicazione delle presenti Linee guida sulla
Gazzetta
Ufficiale. In questo periodo dovra' essere intensificata
la
protezione individuale dei lavoratori e l'organizzazione del
lavoro
dovra' limitare il piu' possibile l'esposizione. In
particolare
dovranno essere identificate figure professionali cui affidare
la
responsabilita' della gestione clinica e delle procedure
di
preparazione. Dovranno altresi' essere individuati locali da
adibire
esclusivamente a questo tipo di attivita' che dovranno
essere
sottoposti ad accurate decontaminazioni e pulizia con
periodicita'
ravvicinata in funzione del loro utilizzo. Apposite
segnalazioni
dovranno permettere l'identificazione di questi locali, ai
quali
potra' accedere solo il personale specificamente addetto
e
adeguatamente informato. Queste precauzioni non possono
comunque
considerarsi a lungo termine sostitutive dei
provvedimenti
strutturali indicati.
4.9 Conclusioni
Al fine di
ottemperare a quanto disposto dal D.Lgs. 626«94, le
Aziende Sanitarie
dovranno assicurare quanto esposto nei precedenti
capitoli ed in
particolare:
1. predisposizione di adeguati locali per la manipolazione e
la
fornitura dei mezzi protettivi ambientali e personali;
2.
identificazione del personale professionalmente esposto;
3. preparazione di
un regolamento che dovra' far parte della
normativa in tema di tutela della
salute dei lavoratori,
predisposto dal Direttore Generale, che deve
comprendere procedure
da affiggere nei locali in cui viene effettuata la
manipolazione
dei chemioterapici antiblastici;
4. programmazione di
attivita' di formazione ed informazione, con uso
di manuali in cui siano
codificate in maniera chiara e precisa le
procedure da adottare;
5. nomina
del Medico Competente e del Responsabile del Servizio di
Prevenzione e
Protezione, cui demandare la valutazione del rischio
ed i programmi di
sorveglianza sanitaria;
6. istituzione di un registro degli esposti.
I
lavoratori destinati alla manipolazione dei chemioterapici
antiblastici
avranno l'obbligo della osservanza scrupolosa delle
raccomandazioni sopra
formulate e della partecipazione ai programmi
di educazione e sorveglianza
sanitaria.
5. Informazione e formazione del personale
Per ottenere elevati
standard di sicurezza e prevenzione per il
personale esposto a chemioterapici
antiblastici e' necessario che i
lavoratori esposti siano adeguatamente
informati sui rischi, sulle
corrette modalita' di manipolazione dei farmaci
antibiastici e dei
materiali contaminati, sull'uso delle cappe, dei mezzi
protettivi
individuali, sul significato del monitoraggio ambientale e
della
sorveglianza sanitaria. Adeguati programmi di formazione
devono
essere attuati prima dell'inizio delle attivita' che
determinano
l'esposizione e con successiva periodicita', con verifica
dell'
apprendimento. Il D.Lgs. 626/94 (art. 21 e 22) introduce
l'obbligo
dell'informazione e della formazione dei lavoratori che rientra tra
i
compiti del Responsabile del Servizio di Prevenzione e Protezione e
del
Medico Competente. Si evidenzia pertanto la necessita' di dotare
gli
operatori sanitari di strumenti informativi e formativi adeguati,
al fine di
creare una coscienza responsabile dei rischi negli addetti
alla manipolazione
di farmaci antiblastici.
Informazione
Destinatari
Medici, Farmacisti
Ospedalieri, infermieri, Tecnici di farmacia o di
laboratorio e Personale
Ausiliario coinvolti nella preparazione,
somministrazione e smaltimento di
farmaci antiblastici o che operano
in ambienti dove esiste rischio di
contaminazione diretta o indiretta
(contatto accidentale con residui della
preparazione e
somministrazione, presenti nell'ambiente di lavoro). La
prima
attivita' informativa verra' svolta all'assunzione o in occasione
del
trasferimento in reparti che operino con farmaci
antiblastici.
Informatori
- Responsabile del Servizio Prevenzione e
Protezione
- Medico Competente
- Altri
Strumenti
- seminario
informativo della durata di almeno 4 ore rivolto a tutte
le tipologie di
operatori da condurre a numero chiuso ed a
frequenza mensile fino ad
esaurimento della domanda, quindi con
cadenza semestrale o annuale,
-
distribuzione di documentazione contenente le informazioni
esistenti su
cancerogenicita', teratogenicita', altri eventuali
rischi, possibilita' e
modalita' di assorbimento accidentale;
- elenco dei possibili interventi di
decontaminazione;
- aggiornamento quinquennale o in caso di importanti
novita', sia in
termini di nuovi farmaci che di nuovi sistemi di
somministrazione,
come previsto dall'art66, comma 3, del D. Lgs. 626/94;
-
distribuzione di documentazione contenente le nonne vigenti che
devono essere
obbligatoriamente seguite da parte del personale;
- verifica del grado di
apprendimento mediante questionario.
Formazione
Destinatari
Medici,
Farmacisti Ospedalieri, Infermieri, Tecnici di Farmacia o di
Laboratorio e
Personale Ausiliario coinvolti nella preparazione,
somministrazione e
smaltimento di farmaci antiblastici o che operano
in ambienti dove esiste
rischio di contaminazione diretta o indiretta
(contatto accidentale con
residui della preparazione e
somministrazione, presenti nell'ambiente di
lavoro).
Docenti
- Responsabile del Servizio Prevenzione e Protezione
-
Medico Competente
- Oncologo Medico
- Farmacista Ospedaliero
-
Infermiere Dirigente
Strumenti
Corso di formazione articolato in 3 fasi,
ciascuna della durata di 4
ore:
A) didattica formale
B) parte teorica
comprendente l'elenco delle procedure da seguire
C) prova pratica, sotto la
guida di personale gia' esperto e/o di un
formatore per piccoli gruppi, con
uso di audiovisivi.
- Manuale pratico redatto a cura dei formatori, per
rapida
consultazione e per orientamento sui diversi temi.
L'intero corso
puo' essere eseguito in 3 giornate, ma deve esserne
prevista la ripetizione
nel caso in cui i docenti non ritengano gli
operatori adeguatamente
formati.
Il corso deve essere seguito da tutti gli operatori,
per
aggiornamento, a scadenza quinquennale o alla comparsa di
importanti
novita', sia in termini di nuovi farmaci che di nuovi sistemi
di
somministrazione, come previsto dall'art. 66, comma 3, del D
lgs.
626/94.
Contenuti
Parte teorica-
A) aspetti legislativi
B)
tossicita' dei farmaci
C) manipolazione: prevenzione della
contaminazione
D) interventi di decontaminazione
E) corretto smaltimento
Parte pratica: verifica in ambiente simulato
dell'apprendimento relativo ai
punti C e D. Audiovisivi:
dimostrazioni sui punti C-D-E.
Corsi di
formazione dei formatori
Sedi
ISPESL, Istituto Superiore di
Sanita'
Istituti Universitari di Medicina del Lavoro e di Oncologia
Regioni,
Istituti di Ricovero e Cura a Carattere Scientifico,
Aziende
Ospedaliere, Aziende Sanitarie Locali.
Programma
A) Parte
teorica comprendente l'elenco delle procedure da seguire e
la motivazione
delle stesse;
B) prova pratica sotto la guida di personale gia' esperto.
Gruppi
limitati di discenti, eventualmente con audiovisivi;
C) modalita'
di trasmissione dell'informazione;
D) valutazione complessiva del grado di
apprendimento mediante
questionario e colloquio.
Contenuti
Parte
teorica:
1. aspetti legislativi
2. valutazione dell'esposizione
3.
tossicita' dei farmaci e meccanismi di cancerogenesi
4. manipolazione:
prevenzione della contaminazione
5. interventi di decontaminazione
6.
corretto smaltimento.
Parte pratica:
- verifica in ambiente simulato
dell'apprendimento relativo ai
punti 3, 4, 5;
- verifica della capacita'
di trasmissione dell'informazione
mediante lezioni simulate.
6.
Raccomandazioni
Sviluppo di tecniche di prelievo e analisi, individuazione di
centri
di riferimento e laboratori certificati. Il dosaggio
dei
chemioterapici nelle matrici ambientali e biologiche,
la
determinazione degli addotti alle proteine e agli acidi
nucleici,
l'effettuazione di test citogenetici, pongono ancora oggi
importanti
problemi in ordine a sensibilita', specificita', accuratezza. Da
qui
l'esigenza di individuare alcuni Centri di Riferimento Nazionali
che,
per specifiche tecniche analitiche o per tipo di esame,
garantiscano:
- di strumenti e tecniche di riferimento;
- individuazione,
messa a punto, validazione dei metodi;
- orientamento nella scelta dei
metodi;
- promozione della qualita' analitica.
Tali Centri, se le
specifiche condizioni lo consentiranno, potranno
anche garantire, previ
accordi con i richiedenti, l'esecuzione
diretta di specifici dosaggi su
gruppi di esposti. I Centri di
riferimento potranno essere articolati su piu'
laboratori fra loro
collegati e potranno essere tra loro coordinati a livello
nazionale.
LISPESL potra' valutare l'opportunita' di predisporre linee guida
per
l'istituzione di una rete dei Centri per garantire, nei limiti
del
possibile, una omogenea distribuzione a livello nazionale e la
non
sovrapposizione territoriale o per tipo di attivita' svolta.
Esiste
infine la necessita' di collocare i Centri di riferimento nel
sistema
di certificazione cosi' come delineato dalla normativa
comunitaria.
ALLEGATO
1
Tutela della sicurezza e della salute delle lavoratrici
gestanti,
puerpere o in periodo di allattamento
Ai sensi dell'art. 3 della
Legge 30-12-71, n. 1204, concernente la
tutela delle lavoratrici madri, e'
vietato adibire a lavori
pericolosi, faticosi ed insalubri le lavoratrici
durante il periodo
di gestazione e fino a 7 mesi dopo il parto. In questo
periodo le
lavoratrici saranno addette ad altre mansioni. Il DPR 25-11-76,
n.
1026 ( regolamento di esecuzione della predetta legge) ha
determinato
in modo dettagliato tali lavori. L'art. 5 elenca infatti i
lavori
vietati in quanto faticosi, pericolosi ed insalubri, che sono
anche
quelli vietati dal legislatore ai fini della tutela del lavoro
dei
fanciulli e degli adolescenti (art. 1 DPR. 20-1-76, n. 432)
Le
suddette disposizioni legislative (DPR 25-11-1976, n. 1026 e
DPR
20-1-1976, n. 432) vietano rispettivamente alle donne in gravidanza
e
ai fanciulli e adolescenti i "Lavori del personale ausiliario
per
l'assistenza ai malati negli istituti di cura pubblici e
privati,
compresi i gabinetti di analisi cliniche e microbiologiche e
i
gabinetti di radiologia". E' stata recepita inoltre, con
D.Lgs.
25-11-1996, n. 645, la Direttiva CEE del Consiglio n. 92«85 del
19
ottobre 1992, che prevede l'adozione di misure volte a promuovere
il
miglioramento della sicurezza e della salute sul lavoro
delle
lavoratrici gestanti, puerpere o in periodo di allattamento.
La
Direttiva citata e' adottata nel rispetto delle piu'
generali
prescrizioni recate dalla direttiva quadro n. 89«391/CEE, della
quale
costituisce la decima direttiva particolare. L'articolo 4 del
decreto
disciplina l'obbligo di valutazione dei rischi da parte del datore
di
lavoro, con riguardo allo specifico ambito lavorativo. Il datore
di
lavoro ha inoltre l'obbligo di comunicare alle lavoratrici i
risultati
delle valutazioni effettuate. L'articolo 5 definisce le
misure che il datore
di lavoro deve adottare in conseguenza dei
risultati della valutazione. In
particolare viene previsto che lo
stesso, qualora non si versi nell'ambito
del divieto di adibizione al
lavoro del personale interessato di cui all'art.
3, primo comma,
della legge 1204 del 1971, proceda alla modifica delle
condizioni o
dell'orario di lavoro, ovvero anche all'esonero dal lavoro, al
fine
di evitare qualunque rischio per la sicurezza delle
lavoratrici,
nonche' dei nascituro e del neonato. Va infine considerato
che
lñallegato 1 del citato D.Lgs. 645, al comma 3 lettera d), riporta
i
"medicamenti antimitotici" nell'ambito dell'ELENCO NON ESAURIENTE
DI
AGENTI, PROCESSI E CONDIZIONI DI LAVORO DI CUI ALL'ARTICOLO N.
4.
TABELLA 1 : Principali chemioterapici antiblastici valutati
dalla
IARC
Cancerogeni per lñuomo
- BUTANEDIOLO DIMETANSULFONATO
(MYLERAN)
- CICLOFOSFAMIDE
- CLORAMBUCIL
- 1
(2-CLOROETIL)-3(4-METILCICLOESIL)-1-NITROSUREA (METIL-CCNU)
- MELPHALAN
-
MOPP ed altre miscele contenenti agenti alchilanti
-
N,N-BIS-(2-CLOROETiL)-2-NAFTILAMINA(CLORNAFAZINA)
-
TRIS(1-AZIRIDINIL)FOSFINSOLFURO(TIOTEPA)
Probabilmente cancerogeni per
l'uomo
- ADRIAMICINA
- ARAPITIDINA
-
1(2-CLOROETIL)-3-CICLOESIL-1-NITROSUREA (CCNU)
- MOSTARDE AZOTATE
-
PROCARBAZINA