PROFILO DI
RISCHIO NEL COMPARTO OSPEDALI, REPARTI MATERNITA' (AREA MATERNO - INFANTILE)
1. DOCUMENTO DI
COMPARTO
L'attività sanitaria all'interno delle unità operative ospedaliere materno infantili viene svolta con la finalità di garantire assistenza alle donne in gravidanza, alle partorienti e ai neonati. Vengono trattati i casi ad evoluzione fisiologica e quelli con complicanze; si svolgono attività di diagnosi, cura e prevenzione delle malattie e delle disfunzioni dell'apparato genitale femminile e della salute riproduttiva in toto.
Il primo riquadro del flow chart 1/a mostra la tipologia dell'utenza che ha accesso al sistema produttivo.
L'affluenza di donne con gravidanza fisiologica e dei soggetti con disturbi della fertilità è programmata. L'affluenza di donne con problemi ostetrico e/o ginecologici viene programmata solo in parte, mentre per buona parte si deve tenere conto dei problemi di urgenza e di emergenza.
Le attività si svolgono all'interno degli ambulatori, dei reparti (ginecologia, ostetricia, neonatologia), delle sale operatorie (ginecologiche ed ostetriche) e, dove presenti, dei laboratori come indicati nel secondo riquadro del flow chart 1/a. Tali strutture sono variamente collegate fra loro, seguendo le esigenze dei singoli casi che si presentano.
Le attività svolte vengono registrate con strumenti diversi (prevalentemente tramite le registrazioni dei DRG e la compilazione delle schede di dimissione ospedaliera).
I reparti ospedalieri del settore materno infantile della città di Firenze comprendono 4 punti nascita, che includono le maternità, le ginecologie e le neonatologie. Tre di queste sono strutture pubbliche ed una è privata, convenzionata con il Servizio Sanitario Nazionale.
Sono ubicate all'interno dei confini geografici della città o nell'immediata vicinanza (vedi carta allegata). In tutto si sono riscontrate un totale di 5 sale operatorie per interventi ginecologici, 5 stanze per il travaglio, 6 sale travaglio/parto, 7 sale parto e 12 reparti di degenza ginecologica, ostetrica e neonatologica, 2 terapie sub-intensive e 1 intensiva neonatali.
Il reparto materno infantile di uno degli ospedali ( OSP 1) si trova in un padiglione all'interno di un complesso a gestione mista ospedaliera e universitaria ed è situato nella parte Nord della città.
Altri 2 ospedali ( OSP 2 e OSP 3 ) sono strutturati in monoblocchi e si trovano rispettivamente nella parte sud-ovest e sud-est di Firenze. Il quarto ospedale si trova nel centro storico della Città.
Viabilità e accesso a tali aree:
Gli ospedali sono collegati fra loro dalla rete stradale cittadina ( in alcuni punti dotata di corsie preferenziali per le ambulanze, i mezzi di soccorso e quelli pubblici) ed ai comuni limitrofi, sempre tramite viabilità pubblica. Gli accessi all'interno dei perimetri ospedalieri per le ambulanze e per le auto con pazienti disabili sono regolamentati tramite il controllo di sbarre. L'accesso ai visitatori in auto è permesso sino ai parcheggi, ubicati in prossimità delle aree ospedaliere.
Il traffico cittadino è frequentemente congestionato soprattutto in alcune ore della giornata ed il numero e le aree di parcheggio sono insufficienti. L'OSP 1 è provvisto di una viabilità interna privata ad accesso limitato, destinata a collegare i diversi padiglioni fra loro.
Una volta che l'utente è arrivato presso gli ospedali, può essere accolto negli ambulatori, oppure viene accettato nei reparti o, nei casi di emergenza direttamente nelle sale ostetriche o chirurgiche. Ai laboratori perviene materiale organico proveniente dalle altre unità funzionali. Sono possibili trasferimenti e connessioni di pazienti o materiale con altre strutture ospedaliere di diagnosi e cura (chirurgiche o mediche) che si effettuano in modo diverso a seconda se si tratti di neonati o di adulti a diverso grado di autonomia e di come è strutturato l'ospedale (padiglione o monoblocco). Sono previsti trasferimenti in ambulanza da ospedale ad ospedale qualora necessiti un' assistenza più specializzata ("terzo livello").
Bacino di utenza: i suddetti ospedali raccolgono l'utenza proveniente dalla città di Firenze (circa 456.000 abitanti) e dalla maggior parte dei comuni limitrofi alla città (del Chianti Fiorentino, di parte del Valdarno Superiore, Scandicci, Signa, Lastra A Signa, Campi Bisenzio, Sesto Fiorentino, Calenzano, Fiesole).
L'OSP 1 raccoglie anche l'utenza proveniente da altri territori della Regione Toscana in quanto dotato di punto nascita con diagnostiche e terapie più attrezzate (in Toscana esistono tre punti nascita, cosiddetti, di terzo livello: a Firenze, a Pisa ed a Siena). Tale ospedale ospita gli specializzandi della facoltà di medicina e chirurgia dell'Università di Firenze e le attività assistenziali convivono e si integrano con le attività di studio e di ricerca universitaria.
Gli edifici che accolgono le suddette attività sono stati costruiti in epoche diverse. Il più vecchio risulta essere stato quello dell' OSP 1 iniziato negli anni 1939-45 e terminato nel 1963. Gli altri ospedali sono stati costruiti a partire dagli anni '70, ed alcuni di questi hanno subito importanti ristrutturazioni negli anni 1980 e 1990. Alcune ristrutturazioni sono tutt'oggi in corso.
L'affluenza ai rispettivi ospedali si differenzia dal punto di vista sociale: gli ospedali pubblici, ed a maggior ragione quello che ha valenza regionale, raccolgono popolazione appartenente a classi sociali diverse, comprese quelle meno abbienti e una maggiore prevalenza di popolazione immigrata più o meno regolare e nomade. Ciò può comportare maggiori incognite sullo stato di salute e maggiori difficoltà di comunicazione. Al contrario la clinica privata convenzionata raccoglie una utenza mediamente più selezionata fra gli strati sociali medio alti della popolazione.
Abbiamo scelto i dati dei DRG ( diagnosis related group) per dare una valutazione quantitativa del lavoro svolto.
Si riportano a seguito i dati relativi ad alcuni
DRG relativi all'anno 1998.
OSPEDALI |
PARTO VAGINALE SENZA COMPLICAZIONI DIAGNOSTICHE |
CESAREO SENZA COMPLICAZIONI CLINICHE |
CESAREO CON COMPLICAZIONI CLINICHE |
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OSP 1 |
1839 |
556 |
89 |
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OSP 2 |
1357 |
331 |
22 |
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OSP 3 |
1276 |
239 |
51 |
|
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OSP 4 |
202 |
99 |
14 |
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TOTALE |
4674 |
1225 |
176 |
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OSPEDALI |
PARTO VAGINALE SENZA COMPLICAZIONI DIAGNOSTICHE |
CESAREO SENZA COMPLICAZIONI CLINICHE |
CESAREO CON COMPLICAZIONI CLINICHE |
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OSP 1 |
8010 |
5095 |
1342 |
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OSP 2 |
3722 |
1946 |
216 |
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OSP 3 |
4319 |
1589 |
565 |
|
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OSP 4 |
721 |
566 |
164 |
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Si consideri, come denominatore e valori di
riferimento, che per tutta la Regione Toscana , nello stesso anno, si sono avuti
i seguenti numeri di dimissione :
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PARTO VAGINALE SENZA COMPLICAZIONI DIAGNOSTICHE |
CESAREO SENZA COMPLICAZIONI CLINICHE |
CESAREO CON COMPLICAZIONI CLINICHE |
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REGIONE TOSCANA |
25619 |
5700 |
695 |
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Le percentuali di dimissioni per parto
vaginale senza complicazioni diagnostiche, cesareo senza complicazioni cliniche,
cesareo con complicazioni cliniche, negli ospedali da noi considerati
rappresentano rispettivamente il 18.25% il 21.50% ed il 25.33% delle equivalenti
dimissioni effettuate negli analoghi ospedali presenti in tutto il territorio
della regione Toscana.
In totale i parti per via naturale effettuati
negli ospedali considerati nel presente studio hanno rappresentato il 62% di
tutti i parti.
Specifichiamo, rispetto al numero totale degli
addetti, le diverse qualifiche di appartenenza, le cui mansioni talora si
sovrappongono, soprattutto fra medici, infermieri ed ostetriche. Inoltre anche
all'interno di una stessa qualifica, pur potendo individuare delle mansioni
prevalenti, si possono svolgere funzioni diverse, che comportano ovviamente
diverse esposizioni.
Gli addetti elencati sono tutti dipendenti
degli ospedali, tranne gli addetti alle pulizie, che dipendono da ditte in
appalto.
Si ritiene comunque utile indicare a seguito
la suddivisione quantitativa fra le diverse qualifiche, nelle diverse unità
studiate.
Operatori, distinti per qualifica
|
OSP 1 |
OSP 2 |
OSP 3 |
OSP 4 |
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MEDICI |
55 |
15 |
18 |
3 |
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OSTETRICHE |
45 |
19 (1part-time) |
19 |
8 |
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INFERMIERI |
239 |
32 |
25 |
13 |
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|
OPERATORI TECNICI ASSIST. |
34 |
9 |
5 |
3 |
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PUERICULTORI |
|
2 |
|
- |
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TECNICI LABORATORIO |
10 |
|
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AMMINISTRAT. |
1 |
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SPECIALIZANDI IN MEDICINA |
40 |
|
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ADDETTI PULIZIE (IN APPALTO) |
5 |
8 |
6 |
3 |
|
|
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|
TOTALE |
429 |
85 |
73 |
30 |
|
|
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Il maggior numero di addetti nell' OSP 1 è
legata, oltrechè al maggior numero dei reparti, anche alla attività didattica,
di formazione e di ricerca, e di laboratorio, che vi si svolge. Pertanto la
produttività totale reale si discosta dai valori dei DRG in maggior misura
rispetto a quanto già si verifichi per gli altri ospedali.
Relativamente alla suddivisione di genere
(uomini e donne) dei lavoratori, si hanno solo alcuni dati da cui si evincono
indicazioni generali. Fra il solo personale ospedaliero dell' OSP 1 (non
universitario) la rappresentanza femminile è più di 5 volte maggiore rispetto a
quella maschile. Nell' OSP 4 gli uomini sono solo medici e la prevalenza di
medici uomini negli altri ospedali è solitamente maggiore delle donne. Al
contrario il personale paramedico è, in queste unità operative, quasi tutto
costituito da personale femminile.
L' OSP 4, essendo una clinica privata
convenzionata con il SSN, conta anche circa una decina di medici che lavorano
solo a prestazione, come liberi professionisti.
Non sono stati conteggiati gli operatori che
prestano la loro opera in appalto non quotidianamente e non in modo
continuativo.
La registrazione dei dati relativi ai danni è
per lo più limitata ad un solo anno o al massimo a tre, perché importanti
rimaneggiamenti a cui è andato incontro il S.S.N. negli ultimi anni, si è
caratterizzato per grosse latenze nella riorganizzazione di opportuni sistemi di
registrazione. Si riportano pertanto in tabella i dati di cui ci è stato
possibile disporre.
Infortuni e malattie professionali
INFORTUNI |
OSP 1 |
OSP 2 |
OSP 3 |
OSP 4 |
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Punture da
ago O diversa contaminazione |
6 (1997) |
8 (1996) 7 (1997) 6 (1998) |
3 (1998) |
Dati non registrati |
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Traumi (schiacciamento, caduta, ferita da taglio od altro..) |
10 (1996) 9 (1997) |
1 (1998) |
1 (1998) |
- |
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Ustione (liquido caldo) |
|
- |
1 (1998) |
- |
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Lombalgia da sforzo |
2 (1996 e 1998) |
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In itinere |
5 (1996) |
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Puntura di vespa |
1 (1998) |
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MALATTIE PROFESSION. |
OSP 1 |
OSP 2 |
OSP 3 |
OSP 4 |
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Epatite HBV |
3 (1996-7) |
Dati non Pervenuti |
Dati non Pervenuti |
- |
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Mononucleosi |
1 (1996-1997) |
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- |
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Si consideri che i dati relativi a due dei
quattro ospedali possono essere in parte sottostimati perché alcuni infortuni
che avvengono nei "reparti" o negli "ambulatori" vengono registrati insieme a
tutti i reparti e a tutti gli ambulatori della struttura ospedaliera, che
comprende molte specialità.
A causa delle carenze nelle registrazioni il
maggior numero di malattie professionali od infortuni registrati in alcune
realtà potrebbe essere dovuto più ad una maggiore accuratezza nella
registrazione che ad una maggiore esposizione a rischi.
L' OSP 4 (casa di cura privata, ma
convenzionata con il SSN) ha recepito tardivamente la raccomandazione di
registrare come infortuni anche le contaminazioni che non comportano neppure un
giorno di astensione dal lavoro.
Nel solo OSP 1 si sono registrati anche
infortuni in itinere (auto, bicicletta, treno, scippo mentre
camminava).
Le malattie professionali non sono state
adeguatamente registrate per carenze organizzative, ma anche per il fatto che si
tratta per lo più di malattie da rischio biologico (in realtà considerate
dall'INAIL come complicanze di infortunio e tradizionalmente insufficientemente
o non stimato in Italia), oppure da dolori al rachide lombo-sacrale che, pur
comportando assenze dal lavoro, spesso non compaiono come giornate di malattia
correlate al lavoro, a meno che non ci sia stato un vero e proprio evento acuto
(lombalgia da sforzo). Nella migliore delle ipotesi alcune di queste malattie
sono state registrate come cause di servizio. Parlando, ad esempio, con alcune
ostetriche che hanno lamentato disturbi legati alle posture incongrue assunte
durante l'attività lavorativa, e che hanno comportato giornate di assenza dal
lavoro, senza risultare essere correlate al lavoro.
Come è stato precedentemente esposto,
operatori con qualifiche diverse possono trovarsi esposti allo stesso rischio.
Esistono tuttavia "prevalenze" diverse per mansioni o per qualifiche che può
valere la pena evidenziare.
Ad esempio in uno degli ospedali ove si trova
una unità materno infantile oggetto di studio è stato messo in evidenza che il
73% degli infortuni è avvenuto a carico degli infermieri. Presumibilmente anche
le ostetriche sono esposte almeno a pari rischio, ma non si dispone di indagini
statistiche in merito, vista l'esiguità dei casi registrati.
Si riportano a seguito anche i dati INAIL
sugli infortuni , registrati per gli anni 1994-1997, in Firenze, riguardanti i
servizi sanitari e mortuari, e relativi alle qualifiche di infermiere,
operatore, impiegato, ausiliario sanitario, analista e
inserviente.
Si tratta di 830 infortuni, così
suddivisi:
609 per lesioni traumatiche varie (contusione,
lussazione, frattura, perdita anatomica);
4 per lesioni da agenti infettivi e
parassitari (di cui 1 alla mano, 1 al braccio, 1 alla gamba e 1 al
fegato);
49 per lesioni da agenti fisici (calore,
elettricità, radiazioni) e sostanze chimiche;
4 per corpi estranei (di cui 3 all'occhio, 1
al naso);
64 per lesioni da sforzo (ernie, lesioni
vascolari, lacerazioni muscolari e tendinee).
Le malattie professionali che l'INAIL ha
registrato sono state:
5 dermatiti.
Sono previsti vari tipi di manutenzione
ordinaria e straordinaria che possono riguardare le strutture (edificio), gli
impianti di condizionamento, gli impianti di alimentazione di gas medicali, le
macchine e le apparecchiature. Questo tipo di manutenzioni viene gestite quasi
esclusivamente tramite appalti esterni. All'interno delle aziende sanitarie
esistono unità tecniche deputate al controllo e alla gestione delle ditte di
manutenzione.
La pulizia degli ambienti viene suddivisa fra
personale dipendente dell'azienda e dipendenti delle ditte in appalto (più
numerosi). Solitamente il personale dipendente effettua la propria opera di
pulizie nelle sale parto e chirurgiche. Gli operatori delle ditte di pulizia in
appalto lavorano negli spazi comuni (scale, corridoi…).
La raccolta dei rifiuti viene effettuata dal
personale sanitario dipendente nelle prime fasi e successivamente da personale
di ditte in appalto, alcune di esse specializzate. Spetta al personale
dipendente la chiusura dei sacchi e lo stoccaggio in appositi locali interni
all'ospedale. La ditta che effettua le pulizie ordinarie effettua il ritiro dei
sacchi (ma anche la chiusura di quelli rimasti aperti), i quali vengono stoccati
in depositi esterni, seguendo i criteri della raccolta differenziata per i
rifiuti assimilabili agli urbani, per i rifiuti speciali (per il rischio
biologico), per la carta e per il vetro. Altre ditte sono incaricate del
prelievo da questi ultimi punti di stoccaggio. Anche lo smaltimento dei rifiuti
tossici (solventi) provenienti da tali strutture sanitarie viene gestito per la
maggior parte da ditte esterne.
Si riporta a seguito la descrizione di alcuni
rischi che possiamo considerare trasversali nel comparto in esame, indipendenti
o solo parzialmente correlati, in senso quantitativo, alle fasi lavorative
esaminate.
Rischi strutturali :
le condizioni delle strutture murarie in toto,
dei pavimenti, delle pareti, delle uscite e delle porte dipendono in buona parte
dagli anni di progettazione e costruzione dell'immobile. Le ristrutturazioni
degli stessi, seppure importanti, spesso riescono a compensare solo in parte le
carenze. La struttura più vecchia (anni di inizio costruzione 1939-45) risente
più facilmente della ristrettezza degli spazi. Ciò potrebbe aumentare la
probabilità che si verifichino infortuni tipicamente descritti in ambiente
ospedaliero quali la caduta, lo scivolamento, lo schiacciamento, sia durante
l'accudimento degli ospiti, che trasportando materiale, oppure salendo scale od
effettuando la pulizia degli ambienti. La presenza invece di alcune irregolarità
nella copertura delle superfici e di alcune infiltrazioni di acqua nei
semi-interrati possono comportare soprattutto problemi di tipo
igienico-ambientale (agenti biologici e microclima).
Si consideri, inoltre, che in condizioni di
spazi ristretti si è riscontrata frequentemente la carenza di docce e
spogliatoi, adeguati e disponibili nelle immediate vicinanze del luogo di
lavoro, per il personale.
Rischio elettrico :
le numerose apparecchiature elettriche ed
elettroniche utilizzate nei reparti, nelle sale e nelle nursery costituiscono un
potenziale pericolo per personale e pazienti. Le situazioni di rischio elettrico
più immediate possono essere date da presenza di fili scoperti, prese difettose,
corto circuiti o contatti negli apparecchi, una messa a terra non ben
distribuita.
Per il rischio elettrico esistono norme CEI
64-4, che forniscono indicazioni per gli impianti elettrici in locali adibiti ad
uso medico e raccomandazioni per ridurre al minimo questo tipo di rischio:
controllare periodicamente l'intensità delle correnti di dispersione e
l'efficienza del collegamento di terra nelle apparecchiature utilizzate; formare
il personale di assistenza a riconoscere situazioni potenzialmente pericolose;
servirsi per le riparazioni esclusivamente di personale tecnico
specializzato.
Nelle unità oggetto di studio, la maggior
parte degli impianti elettrici è stata ultimamente revisionata e le
apparecchiature sono state sottoposte a controlli periodici più capillari negli
ultimi 2 anni.
Gli impianti elettrici vengono sottoposti a
verifiche semestrali, mentre le verifiche sui gruppi elettrogeni vengono
effettuate ogni 1 o 2 settimane. L'esito delle verifiche viene appuntato su
appositi registri, in alcuni casi è previsto il potenziamento del gruppo
elettrogeno, soprattutto conseguentemente alle più recenti revisioni ed
ampliamenti che hanno comportato carenze nelle garanzie di collegamento al
gruppo elettrogeno nei casi di emergenza.
Rischio incendio :
alcune delle strutture analizzate vengono
considerate ad alto rischio di incendio in quanto c'è:
- detenzione ed impiego abituale di sostanze
pericolose (disinfettanti, solventi, etere, etc…)
- Presenza di zone a maggiore concentrazione
di comburente (ossigeno);
- Concentrazione elevata di strumenti ed
impianti a rischio elettrico,
- Circostanze dipendenti direttamente od
indirettamente dal comportamento umano.
Negli ospedali, ove presente, è stato
eliminato l'impianto a gas metano, i fornelli sono stati sostituiti con piastre
elettriche, ad eccezione di un laboratorio dove si utilizza gas metano in
bombole per il funzionamento del becco di Bunsen. Il materiale infiammabile
stoccato dovrà essere rimosso. Esistono estintori (a polveri od ad anidride
carbonica nella terapia intensiva), sottoposti a verifica semestrale ed idranti
più o meno nuovi, ma in buono stato di manutenzione, a norma UNI-45 ed UNI-70,
funzionanti sia in condizioni ordinarie che di emergenza (con gruppo elettrogeno
ed eventualmente con pompe diesel ad avviamento manuale). Vengono effettuati
controlli periodici di tali strumenti. Solo in un caso gli idranti devono essere
sostituiti perché obsoleti.
Negli ospedali sono state formate delle
squadre di emergenza ed in alcuni casi viene fatta l'esercitazione annuale.
Nell'ospedale strutturato in padiglioni, a causa delle difficoltà strutturali
intrinseche, oltreché sulla squadra di emergenza, si punta molto su corsi di
formazione di base che interessano capillarmente tutti i
dipendenti
Non sono presenti certificati di prevenzione
incendi o perché è stata presentata la documentazione e si attende il
certificato presentato dai vigili del fuoco, oppure perché, a causa delle
carenze strutturali, non può essere rilasciato. Sono, pertanto, in corso ed in
continua evoluzione piani di emergenza e di evacuazione, mentre si cerca di
ovviare alle carenze presenti, ad esempio, attraverso la compartimentazione di
alcune aree oppure l'ampliamento di strozzature nelle zone di evacuazione. La
segnaletica per l'antincendio e per la evacuazione è adeguata in tutti i presidi
ospedalieri.
Si fa presente che il rischio incendio è
quello di maggiore rilevanza visto la gravità degli effetti che
comporta.
Rischio da agenti biologici
:
il rischio potenziale è presente e deve essere
valutato nelle strutture sanitarie. Nelle varie fasi lavorative cambia l'entità
della possibile esposizione. Si descrivono pertanto a seguito alcuni principi
validi per l'intero comparto, rimandando ai documenti di fase le eventuali
specifiche.
L'esposizione può avvenire per il contatto
diretto con i liquidi organici (sangue, urine, liquido amniotico, liquido
seminale…) di persone infette e per via aerea.
Le infezioni di maggiore rilievo (per
frequenza di distribuzione del virus e/o per gravità della malattia che possono
comportare) sono rappresentate dalle epatiti (soprattutto HBV), HIV e
citomegalovirus; recentemente si è anche riproposto il problema della
tubercolosi trasmessa per via aerea.
Le contaminazioni con liquidi biologici di
cute o mucose degli operatori sono piuttosto frequenti negli operatori della
sanità (ad esempio per le punture da ago infetto). Si calcola che il rischio di
contrarre l'infezione da HBV dopo contaminazione sia molto variabile (dal 4 al
43%), a seconda della situazione del paziente fonte (HbsAg positivo, HbsAg
negativo/anti-Hbe positivo, HbeAg positivo/anti-Hbe
negativo).
Ai lavoratori non immuni è stata data, nelle
aziende esaminate, indicazione ed offerta la possibilità di vaccinarsi contro
l'epatite B. Il rischio di contrarre l'infezione da HCV sarebbe compreso fra il
2,7 ed il 10%.
Per l'HIV il rischio di contrarre l'infezione
sarebbe molto basso (intorno allo 0,5%).
In ogni caso vengono forniti dispositivi di
protezione individuale per le diverse fasi lavorative e sono state fornite
indicazioni comportamentali post-esposizione.
Tutto il personale degli ambienti sanitari
considerati ha seguito corsi di formazione sulla sicurezza e salute ai
lavoratori ed altri specifici per i singoli rischi sono in
programma.
Riferimenti legislativi validi per tutto il
comparto:
Norme a carattere generale sulla sicurezza e
salute nei luoghi di lavoro
DPR 547/55,DPR 302/56, DPR 303/56,DPR
482/75,DLgs 626/94,DLgs 645/96
Antincendio
DPR 577 del 29/7/82 " Regolamento per
l'espletamento dei servizi di prevenzione e di vigilanza
antincendi"
DM del 13/3/98 " Criteri generali per la
sicurezza antincendio e per la gestione dell'emergenza nei luoghi di
lavoro"
Impianti elettrici
DPR 447/91, regolamento di attuazione della L
46/90.
L 186/68 "Disposizioni concernenti la
produzione di materiali, apparecchiature, macchinari, installazione ed impianti
elettrici ed elettronici".
L 791/77 "Attuazione delle Direttive del
Consiglio della CE relativa alle garanzie di sicurezza che deve possedere il
materiale elettrico destinato ad essere utilizzato entro alcuni limiti di
tensione".
Norme riguardanti le caratteristiche
strutturali delle sale operatorie e delle sale parto:
DCG 20/7/1939, paragrafo
13
DPCM 27/6/1986, art.22
L.132/68"Requisiti per la classificazione
degli ospedali e case di cura private"
Documento di fase/fattore di
rischio
Fase: attività
ambulatoriali
Rischi: sostanze pericolose (glutaraldeide)
radiazioni non ionizzanti, agenti biologici, fattori
ergonomici
Numero addetti: 276
3- Documento fase/fattore di
rischio
La fase di lavorazione
Le attività ambulatoriali, intese come fase
lavorativa, possono essere suddivise nelle seguenti
sotto-fasi:
- Visite mediche: sono ovviamente mirate alle
indagini proprie del comparto in esame. Si tratta di colloqui, raccolte
anamnestiche, consulenze a cui seguono visite ginecologiche, ostetriche,
senologiche a seconda della patologia presentata dalla paziente. Nel corso di
tale attività è possibile l'impiego di strumenti molto semplici che vengono a
contatto con la cute e/o mucose del paziente ( es. speculum
).
- Trattamenti Diagnostici: prevedono
l'utilizzo di macchinari, ad esempio ecografo, colposcopio con laser CO2,
tocografo a seconda del quesito diagnostico da risolvere. Sono presenti in
questa fase lavorativa un medico specialista ed un infermiere professionale. E'
previsto anche l'utilizzo di strumenti invasivi come aghi, cannule, sonde.
Alcune di queste attività, fra cui il prelievo di villi coriali e le
isteroscopie possono essere svolta in quanto si trovano all'interno di una
struttura ospedaliera, per garantire maggiormente i pazienti ( ambulatori
assistiti ). L'utilizzo del laser a CO2 sfrutta la possibilità chirurgica di
rimozione di tessuti in aree di intervento molto limitate.
- Trattamenti terapeutici: si tratta di
semplici prescrizioni sia farmacologiche, sia di invio presso altre strutture
quali reparti, sia di eventuali medicazioni nel caso di controlli successivi ad
interventi.
- Operazioni amministrative: constano di
attività di semplice esecuzione prive di rischi intrinseci.
Attrezzature, macchine ed
impianti
Le macchine utilizzate sono rappresentate da
ecografi, cardiotocografi, colposcopi, lampade da visita, diafanoscopi,
elettrocardiografi, bilance pesapersone, monitor, registratori su carta. Non
sempre è stato possibile stabilire la data di costruzione. La vetustà stimata è
di 19 anni al massimo. In alcune realtà gli apparecchi sono del tutto più
recenti. Vengono sottoposti periodicamente a verifiche di conformità alle norme
CEI 62-5. L'obbligatorietà della marcatura CE per tali apparecchiature è stata
recepita con il DLgs 46/97 ed è in vigore dal 15 Giugno del 1998. Per tale
motivo è esiguo il numero di macchine marcate CE presenti nel
comparto.
Il fattore di rischio
Fattori di rischio aggiuntivi ai rischi già
descritti nel documento di comparto possono essere rappresentati
da:
Glutaraldeide: utilizzata per la
sterilizzazione a freddo di alcuni strumenti (per esempio per le sonde delle
colposcopie e delle isteroscopie. E' un irritante per la cute (dermatiti) e le
mucose (congiuntive, irritazione delle vie respiratorie
superiori).
Radiazioni non ionizzanti:
è possibile l'esposizione a ultrasuoni e a
campi elettromagnetici, ma il rischio non è dimostrato.
Il laser a CO2 ha una emissione a lunghezza di
10600 nm, una penetrazione superficiale e un meccanismo di interazione con i
tessuti di tipo termico. L'entità del danno si esplica soprattutto a livello
cutaneo. Il rischio per l'operatore è solo ipoteticamente legato ad improbabili
infortuni.
Rischio biologico: può essere legato al
contatto diretto dell'operatore con la cute e con le mucose delle assistite
oppure a incidenti nelle manovre che prevedono l'utilizzo di aghi e
sonde.
L'entità del rischio è essenzialmente bassa.
Il contatto diretto con le mucose viene evitato tramite guanti (di nylon o al
lattice a seconda del tipo di operazioni) e gli interventi che prevedono l'uso
di aghi sono programmati e di numero esiguo. Inoltre le caratteristiche di
potenziale contagiosità della paziente sono solitamente conosciute attraverso
esami preliminari.
Non esistono dati relativi al rischio
biologico specifici sugli ambulatori.
Fattori ergonomici.
Rientrano fra questi i problemi posturali
legati all'utilizzo delle sonde dell'ecografo e del colposcopio. Vengono
prevalentemente interessati il rachide (cervicale e lombare) e l'arto superiore
dominante.
Affaticamenti visivi sono legati all'utilizzo
dei monitor o di lenti ottiche.
I rischi che si possono riscontrare negli
ambulatori devono essere rivalutati con maggiore attenzione per le lavoratrici
in gravidanza, anche in considerazione delle attività precipue della singola
gestante.
Riferimenti legislativi :
in mancanza di una normativa nazionale per
l'emissione laser, si fa riferimento ai limiti di esposizione (EMP) diretta
occhio e cute, indicati nelle attuali normative internazionali: IEC WS 825-84 e
USA ANSI Z 136.3-1988.
Il rischio esterno
L'unico rischio che può essere trasmesso
all'esterno è quello da agenti biologici nelle operazioni di trattamento dei
rifiuti che viene trattato nella fase relativa alle attività di
pulizia.
Fase: attività nei reparti di ginecologia,
ostetricia e neonatologia
Rischi: sostanze pericolose (glutaraldeide,
ioduro di potassio, formalina, ipoclorito di sodio), agenti chimici (farmaci
antiblastici), agenti fisici (raggi UV), agenti biologici, organizzazione del
lavoro (turni), fattori ergonomici (movimentazione pazienti, stazione in
piedi)
Numero degli addetti: 585
3.2 ATTIVITA' NEI REPARTI DI GINECOLOGIA, OSTETRICIA,
NEONATOLOGIA
La fase di lavorazione
Le attività di reparto possono essere distinte
nelle seguenti sotto-fasi:
- visite mediche: si tratta di visite
ostetriche, ginecologiche e neonatologiche. Si verificano contatti con cute e
mucose delle degenti e dei neonati.
- Trattamenti diagnostici: raramente ci si
avvale di apparecchiature elettromedicali durante la visita in reparto delle
degenti. Solitamente è la paziente che viene trasferita agli ambulatori (anche
se esistono ambulatori che strutturalmente si trovano dentro il reparto e sono
destinati alle sole degenti). Diversa è la situazione per i neonati. Nei reparti
di neonatologia vengono utilizzate apparecchiature di diagnosi e di terapia, più
o meno complesse a seconda del livello di specializzazione del
centro.
Numerosi sono invece i prelievi venosi, per lo
più superiori a 15 nell'arco della giornata e spesso effettuati in situazioni di
emergenza.
- Trattamenti terapeutici: le terapie possono
essere sistemiche o locali. In alcuni reparti di ginecologia vengono effettuate
terapie endovenose o intraperitoneali con antiblastici. Si effettuano inoltre
medicazioni di ferite. Nei reparti di neonatologia vengono effettuate anche la
fototerapia e l'ossigenoterapia; in quelli più specializzati si effettuano anche
operazioni di rianimazione che prevedono l'intubazione endotracheale e la
respirazione assistita del neonato.
- Assitenza personale alle pazienti: prevede
le operazioni di ausilio alla pulizia personale, la distribuzione dei pasti, la
movimentazione delle pazienti sia nei cambi di posizione al letto, sia negli
spostamenti dalla sala operatoria al reparto.
- Assitenza al neonato: il trasporto dei
neonati alle madri può essere effettuato tramite culle singole oppure
collettive. I neonati che lo necessitano vengono alimentati artificialmente. Si
effettuano le operazioni di pulizia personale e la misurazione dei parametri
antropomorfi (peso, altezza, circonferenza cranica...).
Le neonatologie sono costituite da unità di
primo livello, nell'OSP 4, in grado di garantire assistenza alle gravidanze e ai
neonati fisiologici, nelle quali avvengono meno di 1000 parti/anno. Le
neonatologie di secondo livello sono state trovate in due ospedali e sono in
grado di assistere gravidanze e parti a rischio, nonché tutti i nati con
patologie che non richiedono ricovero presso un terzo livello di cura; il numero
dei parti è superiore a 1000/anno. Le neonatologie di terzo livello sono centri
regionali che espletano cure intensive per un bacino di utenza di circa 6000
parti/anno; sono dotate di unità di terapia intensiva e subintensiva sia
ostetrici-ginecologica che neonatale.
Le unità di primo e secondo livello sono
dotate di un laboratorio neonatale attivo 24 ore su 24 e che permette
un'esecuzione rapida di esami (emogas, PH). Nei secondi livelli vi è inoltre la
possibilità di effettuare terapie endovenose, incennulamento dei vasi
ombelicali, alimentazione enterale o oro-gasto-digiunale e di praticare
l'ossigeno-terapia. Uno degli ospedali visitati presenta una neonatologia di
"terzo livello plus" ed è inserito nell'area di emergenza-urgenza, che
presuppone una pronta disponibilità per le terapie intensive, le diagnostiche di
laboratorio e quelle strumentali. Vengono ospitati neonati di peso inferiore a
1500 grammi, di età gestazionale inferiore alla 31° settimana, che
necessitano di ventilazione meccanica e che presentano compromissione delle
funzioni vitali che richiedono interventi diagnostici e terapeutici
invasivi.
Attrezzature, macchine e
impianti.
Nei reparti di neonatologia si ritrovano
incubatrici, lampade UV per la fototerapia, tende per l'ossigenoterapia, per la
ventilazione assistita, monitor, apparecchi per aereosol, birilubinometri,
elettrocardiografi, lampade da visita, pulsossimetri, mastosuttori, ventilatori
automatici, umidificatori, stimolatori di sensibilità, laringoscopi e
broncoscopi a fibre ottiche (quest'ultimi soltanto nelle neonatologie di terzo
livello).
La vetustà massima stimata per tali
apparecchiature è di 18 anni. Ma la maggior parte di essi è di recente
acquisizione.
Vengono sottoposti periodicamente a verifiche
di conformità alle norme CEI 62-5. L'obbligatorietà della marcatura CE per tali
apparecchiature è stata recepita con il DLgs 46/97 ed è in vigore solo dal 15
Giugno del 1998 e pertanto il numero di macchine marcate CE è limitato a poche
di esse.
Il fattore di rischio
Sostanze pericolose e agenti
chimici.
Talora la glutaraldeide viene utilizzata per
la sterilizzazione a freddo degli strumenti, lo ioduro di potassio per la
sterilizzazione di parti del colposcopio, la formalina può essere utilizzata per
la conservazione di pezzi anatomici (precedentemente prelevati nelle sale) prima
dell'invio alla anatomia patologica.
Tali sostanze sono irritanti e, nel caso della
formalina, si consideri la presenza all'interno di formaldeide, probabilmente
cancerogena (la formaldeide è classificata dalla IARC appartenete al gruppo
IIA).
L'esposizione alle suddette sostanze è
contenuta od occasionale.
Utilizzo di antiblastici. In uno degli
ospedali c'è un reparto di oncoginecologia, dove vengono trattate le pazienti
ricoverate o in regime di day hospital. Tale reparto è stato completamente
ristrutturato. La preparazione dei farmaci viene fatta in loco, in ambiente
separato, sotto cappa a flusso laminare verticale, e seguendo le norme di buona
prassi. Esistono percorsi separati per il trasporto dei farmaci da tale stanza a
quelle di somministrazione, rispetto ai corridoi di passaggio delle pazienti.
Occhiali, guanti e maschere vengono utilizzati sia per la preparazione che per
la somministrazione.
In modo occasionale e legato a situazioni di
emergenza possono essere somministrati (e talora, ma ancor più raramente
preparati) anche in altre realtà. In quest'ultimo caso la preparazione avviene
su un normale piano, utilizzando i dispositivi di prevenzione
individuali.
Gli antiblastici sono dotati di potere
irritante a carico di cute e mucose. Possono provocare effetti tossici locali
(flebiti, allergie) e sistemici (shock e tossicità su organi). Negli
antiblastici, in modo variabile, sono stati evidenziati effetti cancerogeni,
teratogeni e mutageni. Gli effetti avversi dei farmaci antiblastici non sono
completamente dose correlati, ma possono variare in base alla suscettibilità
individuale. Questo significa che per gli operatori esposti al rischio occorre
prevedere le massime garanzie.
In buona sostanza si sono riscontrate le
seguenti possibilità:
- Regolare somministazione e preparazione con
presenza di mezzi protettivi ambientali e personali efficaci.
- Preparazione e somministrazione occasionale
con presenza di mezzi protettivi di cui non è stato possibile valutare
l'efficacia.
Radiazioni ultraviolette: nelle neonatologie
esistono unità di fototerapia per il trattamento della iperbirilubinemia del
neonato. Vengono utilizzate lampade e/o copertine. Le lampade utilizzate sono
solitamente a luce blu, nello spetto compreso fra 400 e 490 nanometri. Gli occhi
del neonato, sottoposto a trattamento sino ad un massimo di 72 ore, vengono
regolarmente protetti da mascherine. Non si sono riscontrati schermi per gli
operatori. Talora, ma non sempre, quando è necessario visitare od assistere il
neonato, viene temporaneamente interrotta l'emissione
luminosa.
Le copertine sono composte da un generatore di
luce e di una placca a fibre ottiche (luce fredda ad intensità luminosa
regolabile) da applicare al corpo del neonato. Possono essere utilizzate in
alternativa alla lampada o contemporaneamente, per potenziarne
l'efficacia.
Le lampade fluorescente a luce blu possono
presentare l'inconveniente di risultare fastidiose per il personale di
assistenza (in alcuni casi, e soprattutto per la notte, si dotano di opportuni
occhiali schermati) e di non permettere un perfetto controllo visivo del
neonato. Potrebbe risultare utile montare contemporaneamente lampade a luce blu
e a luce bianca, nella stessa unità irradiante.
Agenti biologici:
il rischio di contaminazione per le fasi che
prevedono un contatto fra cute dell'operatore e la cute, le mucose o lesioni di
continuo del paziente è sostanzialmente contenuto se si utilizzano adeguati
mezzi di protezione individuale (camici e guanti).
Più rischiose risultano invece altre
operazioni: o per la possibilità di infortuni (punture da ago o schizzi) oppure
per la quantità di materiale contaminante con cui si può venire in contatto in
un singolo infortunio. Queste situazioni si possono verificare oltreché nelle
venipunture, nelle operazioni di rianimazione del neonato nelle neonatologie di
terzo livello, nei parti precipitosi, nella amnioressi e nel secondamento,
quando questi si verificano e vengono fatti nei reparti di ostetricia o al di
fuori delle sale parto.
Numerose attività che espongono al rischio
biologico avvengono in situazioni non sempre programmabili, sebbene anche
effettuate in ambienti idonei.
Movimentazione dei carichi:
Il sollevamento e la movimentazione dei
pazienti sono in questi reparti abbastanza contenuti, in quanto la maggior parte
dell'utenza è costituita da donne giovani ed autosufficienti. Nei reparti di
ginecologia si è rilevata la presenza di barelle, su cui viene effettuato il
trasporto della paziente dalla sala operatoria al reparto, non regolabili in
altezza per cui il passaggio al letto di degenza deve essere effettuato
manualmente da, ove possibile, 2 operatori. Nell'ospedale dove è presente il
reparto di oncoginecologia a volte è necessario movimentare manualmente alcune
pazienti terminali non autosufficienti. Nelle neonatologie , vengono talora
utilizzate culle collettive, dotate di ruote, per il trasporto contemporaneo di
4-5 neonati, ai reparti di degenza delle madri. I carrelli pesano circa 20 Kg, e
vengono movimentati compatibilmente con l'orario delle
poppate.
La percentuale di pazienti non autosufficienti
è bassa , pertanto la movimentazione senza ausilii meccanici viene effettuata
con frequenza non elevata . La postura è prevalentemente in piedi, talora si
assumono posture incongrue ( piegamenti, accovacciamenti).
Gli interventi
Fra gli interventi intrapresi nell'ultimo anno
per ridurre i rischi è da menzionare:
- l'adeguamento dei letti di degenza con le
caratteristiche per la movimentazione corretta dei pazienti (letti basculanti),
soprattutto nei reparti ove sono presenti pazienti non autosufficienti.
- La proposta di acquisto di barelle
regolabili per mantenere lo stesso piano tra la barella ed il letto operatorio e
tra la barella ed il letto di degenza.
- L'utilizzo da parte del personale dei
reparti di contenitori rigidi per gli aghi, con preferenza per
quelli cilindrici che permettono un
riempimento verticale meglio distribuito rispetto a quelli
cubici.
- Inoltre è stato fatto divieto di preparare e
somministrare antiblastici nei reparti di ostetricia e
ginecologia.
- La ristrutturazione del reparto di
oncoginecologia sino all'attuale assetto.
Riferimenti legislativi
In aggiunta alle norme indicate nel comparto
riguardanti la prevenzione del rischio incendio,si riportano di seguito delle
aggiunte per la prevenzione di tale rischio nelle terapie intensive di
neonatologia:
Circolare Min. dell'Interno del 31/3/82, n.
8351/4122; DPR 8682 n.524, GU n. 218 del 10/8/82, Circolare Ministeriale 31 del
31/8/78, DM 20 Luglio 1939, Circolare del Ministero degli Interni 91 del
14/9/61,
I farmaci antiblastici non rientrano, a
rigore, nel campo di applicazione del Dl.vo 626/94 e successive modifiche (
DL.vo 242/96), in quanto, essendo farmaci, non sono etichettati con le frasi di
rischi R45 e R49.Alcuni autorevoli ricercatori italiani hanno sottoscritto un
documento di consenso per richiedere che tali farmaci vengano integrati a pieno
titolo fra i cancerogeni previsti dal DL.vo 626/94. La Regione Toscana ha
elaborato delle linee guida per il loro utilizzo.
Il Rischio esterno.
Problemi particolari si pongono per lo
smaltimento dei farmaci ed in particolare per gli antiblastici per i quali sono
previsti procedure e protocolli di disattivazione e smaltimento; la
inattivazione delle deiezioni delle pazienti, del materiale utilizzato e
contaminato, dei contenitori, delle lenzuola, ecc. o viene inattivato con
ipoclorito di sodio al 10% prima di essere eliminate o dove non è possibile
tramite lo smaltimento in contenitori rigidi ermeticamente chiusi. Il materiale
a perdere viene smaltito tramite gli appositi contenitori ermetici riportanti la
scritta che identifica il tipo di rischio. Per quanto riguarda il rischio da
agenti biologici si rimanda al documento di comparto.
Fase: attività nelle sale chirurgiche
ginecologiche
Rischi: sostanze pericolose (caustici,
irritanti), agenti chimici (gas anestetici, glutaraldeide), agenti biologici,
organizzazione del lavoro (turni, emergenze), fattori ergonomici (stazione in
piedi)
Numero degli addetti: 238
3.3 ATTIVITA' NELLE SALE CHIRURGICHE
GINECOLOGICHE
Si sono riscontrate quattro sale per la
chirurgia ginecologica propriamente detta, due sale per le interruzioni
volontarie di gravidanza e piccoli interventi, una sala per la
FIVET
La fase di lavorazione
Vengono effettuati interventi chirurgici
sull'apparato genitale femminile, di varia entità. Dalle voci individuate per i
DRG (non sempre esaustive di tutte le attività che vi si svolgono) si ricava:
eviscerazione pelvica, isterectomia radicale, vulvectomia, procedimenti in
utero, annessi, procedimenti ricostruttivi dell'apparato genitale femminile,
interventi sull'utero e annessi per neoplasia o non di ovaio o annessi, con o
senza complicanze cliniche, interventi in cervice, vagina e vulva, laparoscopia
e interruzione tubarica per incisione o per endoscopia, dilatazione e
raschiamento, conizzazione, trattamenti per neoplasie dell'apparato genitale
femminile con o senza complicazioni, gravidanze ectopiche, aborto con o senza
raschiamento, aspirazione o isterotomia.
Le pazienti arrivano dal reparto autonomamente
o in barella, stazionano nella presala per la fase di induzione all'anestesia in
narcosi, vengono trasportate sul letto operatorio ed completata la fase di
mantenimento dell'anestesia.
A fine intervento le pazienti vengono
riportate in stanza attigua alla sala, per il risveglio, previo trasferimento
dal letto operatorio alla barella. Da qui vengono trasportate al reparto di
provenienza in barella. In altri interventi si utilizza la peridurale, in questo
tipo di anestesia non è prevista la fase di induzione e risveglio. Nelle sale
operatorie vengono effettuati trattamenti diagnostici quali isteroscopie ed in
uno solo degli ospedali esaminati viene effettuato il prelievo ovocitario per la
fecondazione assistita. Le interruzioni volontarie di gravidanza ed eventuali
altri piccoli interventi vengono spesso effettuati tramite anestesia per via
venosa. La sterilizzazione degli strumenti può avvenire in locali attigui alle
sale operatorie, ma più spesso inviando gli strumenti presso l'unità
centralizzata. La sanificazione delle sale che comprende la pulizia
dell'ambiente, degli arredi e degli strumenti è effettuata dal personale
infermieristico di sala.
Attrezzature macchine ed
impianti
Per quanto riguarda gli apparecchi
elettromedicali di sala operatoria, questi costituiscono parte fondamentale ed
insostituibile per la effettuazione degli interventi chirurgici. La corretta
utilizzazione di essi è particolarmente legata alla installazione, al collaudo
di accettazione, all'addestramento del personale addetto, alla manutenzione,
alle verifiche periodiche di sicurezza ed all'aggiornamento alla normativa in
evoluzione.
Oltre alle macchine per anestesia, nelle sale
operatorie si trovano: lampade scialitiche, sistemi TV per endoscopia, travi
testa letto, carrelli elettrificati, aspiratori medico-chirurgico, diafanoscopi,
pensili per sala operatoria, defibrillatori, pulsossimetri, monitor per
bioimmagini, insufflatori, centrifughe, tavoli operatori, alimentatori
apparecchi medicali, elettrobisturi.
La vetustà del parco macchine riscontrata è di
circa 18 anni. La marcatura CE non è presente in quasi nessun apparecchio, anche
perché l'obbligatorietà è prevista da giugno 1998.
Il fattore di rischio
Esplosioni, incendi.
In aggiunta a quanto riportato nel documento
di comparto si ricordano alcune caratteristiche precipue delle sale operatorie
che richiedono maggiore attenzione al rischio elettrico e a quello di esplosione
ed incendio. Vengono infatti utilizzati gas anestetici che danno luogo ad
atmofera esplosiva con l'aria. Infatti l'anestetico spesso è utilizzato in
miscela con l'ossigeno o con il protossido d'azoto. Questi gas hanno l'effetto
di ridurre la minima energia di accensione di quella corrispondente a miscele
con aria (ad esempio concentrazioni di ossigeno superiori al 25% sono da
considerarsi pericolose in quanto l'ossigeno, quale comburente, rende
infiammabili sostanze che normalmente non lo sono). Affinché il rischio di
esplosione rimanga entro limiti accettabili occorre che il sistema di
ventilazione abbia le seguenti specifiche: 20-10 ricambi totali per ora,
possibilità di delimitare le zone AD (antideflagranti) intorno ai cosiddetti
centri di pericolo. Va sottolineato che le sopracitate zone AD sono molto
ristrette, pertanto le precauzioni riguardano la scelta degli apparecchi
elettromedicali che per essere impiegati in presenza di anestetici infiammabili
sono identificati con simboli che devono essere riportati ben visibilmente sui
dati di targa.
Talora si scaldano, in stanze attigue alle
sale, flaconi di soluzione fisiologica sino a temperatura corporea, utili per il
lavaggio del campo operatorio. Tali operazioni vengono per lo più fatte mediante
comuni fornelli, non dotati di termostato. Ciò può facilitare ustioni o rotture
della vetreria, anche con modalità esplosive.
Sostanze pericolose
La calce sodata (miscela composta da idrossido
di sodio, di potassio ed ossido di calcio) utilizzata nel carrello per la
distribuzione dei gas anestetici, viene sostituita dal personale di sala ogni
volta che vira di colore o nel caso di interventi della durata di più di 4 ore.
Talvolta il contenitore viene lasciato senza precauzioni sul carrello. Il
composto è fortemente caustico.
La glutaraldeide, sostituita con altri
disinfettanti a freddo, si può ancora ritrovare in alcune sale, è un irritante
ed allergizzante per cute e mucose.
Il lattice è contenuto in alcuni strumenti ma
prevalentemente nei guanti, è un irritante e può essere un potente allergizzante
responsabile di reazioni a carico della cute, dell'apparato respiratorio, delle
congiuntive oppure di reattività sistemiche. La prevenzione si basa sulla
individuazione dei soggetti sensibili ai quali vengono forniti guanti di altro
materiale.
Agenti chimici
Gas anestetici: l'eccessiva esposizione a tali
sostanze da parte degli operatori può essere determinata da problemi che
riguardano i sistemi di erogazione dei gas, il tipo di anestesia, i sistemi di
ventilazione o quelli di convogliamento. Vi possono essere perdite nei raccordi,
nei tubi o nei vaporizzatori delle apparecchiature per l'erogazione, una non
perfetta tenuta delle maschere facciali o l'entità dei flussi gassosi può essere
più marcata. Altra situazione di esposizione indebita può derivare da ricambi
inadeguati del ricircolo dell'aria nella sala oppure da perdite dei sistemi di
connessione. Le sale sono sottoposte a controlli periodici, spesso sono stati
eseguiti monitoraggi ambientali e biologici relativi all'esposizione a gas
anestetici che hanno dato risultati differenti a seconda delle realtà lavorative
indagate: nelle sale dell'OSP 1,di vecchia costruzione, sono stati effettuati
campionamenti ripetuti negli anni dal 1991 al 1998, in attesa dell'apertura
delle nuove sale, prevista per settembre '99. Il monitoraggio è stato effettuato
in 2 sale chirurgiche, in una di queste i valori medi di protossido di N2 hanno
talora superato i 25 ppm (sino a 60 ppm nel 1991 e 30 ppm nel 1998).
Analogamente i valori medi di isofluorano hanno talvolta superato gli 0,5
ppm.
Valori particolarmente elevati di protossido
di azoto e di alotano erano stati riscontrati negli anni 1991 e 1993 nella sala
dove si effettuavano le interruzioni volontarie di gravidanza (sino a 1183 ppm
per il protossido di azoto e di 0,9 ppm per l'alotano). Tali valori si sono
progressivamente abbassati, inizialmente modificando il tipo e le procedure di
anestesie al fine di raggiungere valori al di sotto dei TLV e, successivamente
aprendo una nuova sala nelle quale il sistema di evacuazione dei gas risulta più
efficace nel contenere l'esposizione.
Nell'OSP 2 la sala operatoria di ginecologia è
stata negli ultimi anni ristrutturata introducendo un sistema di cattura dei gas
centralizzato, sono stati effettuati campionamenti ambientali nel 1997 e sono
stati rilevati 4 ppm per il protossido di azoto (campionamento in prossimità
della zona dove opera l'anestesista, mediante spettrofotometro ad infrarosso) e
valori compresi fra 0,16- 0,2 ppm per l'isofluorano (campionamenti personali ed
ambientali attivi).
La sala operatoria ginecologica dell'OSP 3 è
collocata all'interno del gruppo operatorio, dato l'incremento dell'attività
operatoria si prevede a breve termine una ristrutturazione ed un adeguamento di
tutte le sale. I campionamenti ambientali effettuati 3 anni fa hanno dato valori
del tutto trascurabili rispetto al rischio da esposizione a gas anestetici.
Presso l'OSP 4 non esiste una sala esclusivamente dedicata agli interventi di
ginecologia, ma si utilizzano in modo alternativo le diverse sale operatorie
presenti. Nel 1996 sono stati eseguiti lavori di ristrutturazione nelle sale
anche al fine di migliorare il sistema di evacuazione e di ricambio dell'aria.
In tale struttura non si effettuano interruzioni volontarie di gravidanza in
quanto clinica privata seppur convenzionata con il S.S.N.
Agenti biologici: le manovre invasive che si
effettuano nelle sale operatorie espongono ad un rischio più elevato di
contaminazione con sangue e liquidi biologici rispetto ad altre attività, sia
per l'entità del contatto, sia per la manipolazione di strumenti taglienti e
contaminati con liquidi biologici (bisturi, aghi, cannule, pinze, ecc.). Esiste,
inoltre, l'eventualità di dover adottare procedure di emergenza e di andare
incontro a schizzi e spargimenti di materiale contaminato.
Vengono regolarmente messi a disposizione ed
utilizzati tutti i dispositivi di protezione individuale previsti, gli operatori
vengono informati e formati sui rischi specifici e sono sottoposti a
sorveglianza sanitaria.
Organizzazione del lavoro: l'attività di sala
presenta caratteristiche di maggiore impegno fisico e mentale legate soprattutto
ai turni di lavoro ed alle necessità di rispondere adeguatamente alle situazioni
di emergenza.
Fattori ergonomici: il lavoro si svolge
prevalentemente in piedi e comporta l'assunzione di posture obbligate per gli
spazi ristretti dall'operatività attorno alla paziente e per le funzioni
specifiche e rigide di alcune figure professionali ( ferriste, chirurghi ed
aiuti). Esiste il problema della movimentazione delle pazienti dal letto
operatorio alle barelle, non sempre regolabili, ed il loro trasporto al reparto
di provenienza.
Il danno atteso
L'esposizione cronica ad elevate
concentrazioni di gas anestetici ha evidenziato una maggiore frequenza di aborto
spontaneo. Il rispetto dei valori dei TLV e l'allontanamento della lavoratrice
dalla esposizione durante la gravidanza (così come previsto dalle Leggi
italiane) dovrebbero essere sufficientemente cautelativi rispetto a tale
rischio. Non disponiamo di verifiche sugli effetti osservati negli operatori
delle sale oggetto di studio. D'altra parte eventuali verifiche non avrebbero
presumibilmente portato a risultati attendibili visto il ridotto numero degli
esposti. Altri effetti descritti in letteratura sono quelli relativi a turbe
neurocomportamentali (sonnolenza) precoci e transitorie, dovute appunto
all'effetto anestetico.
Non disponiamo di puntuali registrazioni
relative alle contaminazione con sangue e liquidi biologici specifiche per gli
operatori di sala. Inoltre la possibilità di andare incontro a patologie
infettive dipende anche da altri fattori (ad esempio lo stato di
immunizzazione). Pertanto anche un presunto elevato indice di rischio di
contaminazione, visto il tipo di manovre che si effettuano nelle sale
operatorie, non è al momento sufficiente a descrivere il danno atteso.
Riferimenti legislativi
Non esistono attualmente nel quadro
legislativo italiano norme che definiscono le condizioni d'uso e i limiti
massimi di esposizione per gli anestetici inalatori. Fino a qualche anno
addietro il punto di riferimento obbligato era costituito dal rapporto
presentato nel 1976 dal N.I.O.S.H., in cui venivano fissati alcuni punti
fondamentali tra i quali la definizione dei livelli di tolleranza
dell'inquinamento a 25 ppm per il protossido d'azoto, a 2 ppm per gli alogenati
se utilizzati da soli e a 0,5 ppm se im piegati insieme al protossido d'azoto.
Successivamente il National Board svedese, nel 1981 ha definito un limite di 100
ppm per il protossido d'azoto come valore di TLV-TWA. Nel 1989 l'A.C.G.I.H. ha
stabilito i seguenti valori limite: protossido d'azoto 50 ppm, alotano 50 ppm,
enfluorano 75 ppm. Nell'89 il Ministero della Sanità, con la circolare n. 5, ha
indicato modalità di prelevamento e di analisi dei campioni d'aria, gli
obbiettivi di prevenzione per i quali tali misurazioni vengono effettuate, le
norme comportamentali per gli operatori, le misure di prevenzione e gli
interventi sanitari finalizzati alla prevenzione del danno biologico. La
Circolare inoltre definisce anche i valori limite delle concentrazioni delle
sostanze inquinanti, che sono: 100 ppm per il protossido d'azoto nelle sale
operatorie esistenti, purché si seguano norme di buona tecnica ed adeguati
controlli dell'organizzazione del lavoro e di 50 ppm nel caso di
ristrutturazioni.
Fase: attività di assistenza alla gravidanza e
al travaglio-parto
Rischi: infortunistici, agenti chimici, agenti
biologici, organizzazione del lavoro (turni, scarsa programmabilità del lavoro),
fattori psicologici, fattori ergonomici (posture affaticanti)
Numero addetti: 438
3.4 ATTIVITA' NELLE SALE TRAVAGLIO -
PARTO
La fase di lavorazione
Assistenza al travaglio, al parto ed al
secondamento.
In alcuni casi il travaglio si effettua in
stanze separate dalle sale parto, ma più frequentemente (e questa è la
progressiva tendenza) travaglio e parto vengono effettuati nella stessa stanza
modificando, al momento opportuno, le caratteristiche dell'apposito letto
ostetrico.
La donna viene visitata al momento del suo
arrivo in sala per valutare le condizioni di benessere materno-fetali. Si
effettuano le registrazioni cardiotocografiche.
In alcune realtà, nei casi ad andamento
fisiologico e che hanno avuto una precedente preparazione,
le ostetriche assistono la donna sino
all'espletamento del parto aiutandola ad individuare la posizione più congrua
(anche sotto il profilo psicologico) talora tramite l'ausilio di sgabelli e
sedie appositamente costruiti, palloni, cuscini, regolazione dei letti in vario
modo. Le donne possono così partorire nelle posizioni da loro scelte (ad esempio
accovacciate sugli sgabelli o di fianco sul letto) e le ostetriche le
assecondano assumendo a loro volta posture in ginocchio o sdraiate sul pavimento
per poi trovarsi in condizione adatta a prendere il neonato al momento del
parto.
Quando questo tipo di parto viene proposto,
verrebbe praticato da circa un terzo delle partorienti.
In una sala è presente la vasca per effettuare
il travaglio e talora anche il parto in acqua, a temperatura costante di 36-38
gradi centigradi. In uno degli ospedali sono state riscontrate sale di prossima
apertura, dotate di docce e piccole vasche, destinate unicamente al
travaglio.
Durante il parto in acqua l'ostetrica assume
posture particolari, a volte inginocchiata su un panchetto posto a fianco della
vasca ed immerge mani e braccia in acqua per sorreggere il perineo e la testa
del bambino. Può essere effettuato in acqua anche il secondamento. Nel caso in
cui, invece, la donna effettui in acqua solo il travaglio, per l'espletamento
del parto viene aiutata dall'ostetrica a raggiungere il letto ed aiutata a
salirvi.
Rientrano fra le attività di supporto al parto
anche la possibilità di effettuare l'amnioressi.
In genere dopo l'espletamento del parto
l'ostetrica rimane con la donna per circa due ore in un rapporto continuo di
supporto. In questo periodo avviene anche il secondamento.
Casi complicati possono richiedere
l'inserimento di catetere in vescica, l'incannulamento venoso, manovre di
spremitura uterina oppure il secondamento manuale in narcosi e successiva
revisione di cavità uterina, da parte del medico.
In realtà si osservano diverse modalità di
ausilio al parto fisiologico, convivendo approcci più di tipo tradizionale ad
altri del tutto innovativi. Rientrano fra questi ultimi anche tecniche di
supporto psicologico e di interazione percettiva fra madre e ostetrica, e talora
madre e padre.
Nella modalità di conduzione del travaglio e
del parto si deve tenere conto anche della possibilità di problemi particolari,
legati ad insufficiente preparazione o a disturbi psichici della madre e
soprattutto in alcuni ospedali di problemi di lingua, per il presentarsi di
stranieri che non comprendono la lingua italiana.
Nei casi di parti meno fisiologici o
francamente distocici viene effettuata una diversa assistenza, più strettamente
di tipo medico-sanitario. Può essere effettuata l'induzione del parto mediante
trattamenti in loco o sistemici. Si possono effettuare tecniche di ausilio al
parto manuali o più propriamente chirurgiche.
In altri casi viene effettuata l'anestesia
peridurale, talora come scelta iniziale, altre volte per necessità della madre o
per sopraggiunte emergenze.
I parti cesarei vengono effettuati in apposite
sale, organizzate in modo del tutto sovrapponibile a quelle chirurgiche
propriamente dette; in taluni casi si utilizzano sale chirurgiche destinate
anche ad altre attività (ginecologiche e non).
Esistono poi casi di parti precipitosi o di
urgenza che richiedono una conduzione quanto più adeguata possibile alla
situazione contingente.
Attigue alle sale parto sono ubicate le isole
neonatali. Sono zone attrezzate per l'assistenza neonatale e per la rianimazione
primaria. Sono dotate di un lettino per la rianimazione, una sorgente di
ossigeno, palloncini per la ventilazione manuale, cateteri d'aspirazione
faringea, cannule oro-faringee e laringoscopi. Nel caso di situazioni
particolarmente gravi è predisposto un servizio di ambulanza deputato al
trasferimento di emergenza.
In locali diversi, variamente ubicati, si
svolgono attività di assistenza alla gravidanza, strettamente collegate alle
fasi precedentemente descritte, di cui ne rappresentano i
presupposti.
Vengono infatti effettuati corsi di
preparazione al parto che constano di una parte teorica, estesa anche ai mariti,
e di una parte di percezione della relazione corporea, che si svolge in ambienti
adeguatamente attrezzati (dotati di cuscini, materassini, palloni…), in palestre
e, in un ospedale, in piscina.
L'attività di movimentazione in acqua prevede
l'entrata in piscina dell'ostetrica addetta alla preparazione; i movimenti delle
madri sono cauti e si avvalgono del sostegno di supporti galleggianti.
L'ostetrica insegna, anche partecipando con le gestanti, movimenti e tecniche di
rilassamento. La temperatura dell'acqua è di circa 33° centigradi ed
esistono delle regole di igiene da rispettare, per accedere alla piscina.
L'attività si protrae per 45-50 minuti e viene effettuata dalla 14° alla
40° settimana di gestazione.
Attrezzature, macchine ed
impianti
Si ritrovano apparecchiature elettromedicali
analoghe a quelli presenti nelle sale operatorie anche se in numero inferiore,
più specifici possono essere gli strumenti di ausilio.
Il fattore di rischio
Rischi infortunistici peculiari sono legati
alle attività di assistenza al travaglio-parto ed anche quelle relative ai corsi
di preparazione al parto che si verificano in acqua. Nei corsi che avvengono in
piscina vi è il pericolo di scivolamento dovuto anche alla scarsa manutenzione
della stessa, che presenta superfici del pavimento sconnesse. Durante
l'assistenza al travaglio si possono verificare situazioni di pericolo
nell'accompagnare la donna all'interno delle vasche per l'idromassaggio, sia per
la possibile scivolosità delle superfici bagnate, sia per l'altezza non
trascurabile dei bordi. Le sale di prossima apertura presentano vasche in spazi
ristretti con sportelli di accesso che si aprono verso l'interno, rendendo più
difficoltosi gli aiuti da parte dell'operatore.
Altra situazione critica può essere
rappresentata dalle posture incongrue e precarie assunte dal personale durante
l'assistenza al travaglio e/o parto in acqua. Durante l'attività che si svolge
nelle piscine si ravvede il rischio del contatto con il cloro, e con altri
disinfettanti e detergenti soprattutto clorati e clorurati, utilizzati per la
pulizia della stessa vasca.
E' possibile, ma occasionale, l' esposizione a
formalina utilizzata per conservare materiale abortivo o di altra
natura.
Agenti biologici: come hanno descritto alcuni
autori ( Kabukoba j.j., and P.Young-"Midwifery and body fluid contamination"
Britisch Medical Journal, vol.305, N.6847, page 226, 1992) si riscontrano
particolari possibilità di contaminazione con sangue e liquido amniotico
soprattutto in determinate manovre di assistenza al parto, nella rottura
artificiale delle membrane (amnioressi), nelle suture delle episiotomie, nell'
assistenza al secondamento in quanto il distacco della placenta si accompagna a
fuoriuscita abbondante e talora improvvisa di sangue retroplacentare. Le manovre
precipue di assistenza al parto comporterebbero una maggiore facilità di rottura
dei guanti. Questo fenomeno è stato indagato da parte di alcuni autori, che per
ridurre il rischio hanno dato indicazione ad utilizzare doppi guanti (Doyle et
al." The effectiveness
of double-gloving in obstetrics and gynecology"-British Journal of obstetrics
and Gynecology, vol.99, N.1,pages 83-84,1992 e Bennet,B. and P.Duff-"The effect
of double gloving on frequency of glove penetrations"-Obstetrics and gynecology,
vol.78, N.6, pages 1019-1022, 1991).
Negli ospedali da noi osservati vengono
utilizzati camici ed un solo paio di guanti, seppur con frequenti ricambi, a
meno che la presenza di allergie non imponga soluzioni diverse. Sono disponibili
altri DPI (schermi facciali, occhiali) che però ad una prima osservazione non
sembrano essere sempre utilizzati nella pratica di routine, ma riservati a casi
di accertata infettività della paziente. Da report del NIOSH, successivo ad
indagini effettuate tramite questionari, risulterebbe sottostimata da parte
degli operatori delle aree ostetriche l'opportunità dell'utilizzo di camici,
maschere, occhiali per la protezione dagli schizzi, (Decker, J., and S.
Deitchman-"Health hazard evaluation" report No. HETA-91-342-2271, Douglas County Hospital,
Alexandria, Minnesota-"Hazard Evaluation and Technical assistance Branch, NISH,
U.S. Department of Health and Human Services, Cincinnati;Ohio, report N.HETA
-91-342-2271, 25 pages, 1993).
Ci è stato descritto, inoltre, che talora si è
dovuta prestare assistenza in condizioni di precarietà totale in quanto vi sono
stati parti precipitosi da parte di donne non conosciute dal punto di vista
clinico che arrivano in situazioni di urgenza.
Organizzazione del lavoro e fattori
psicologici: oltre ai fattori di stress legati ai turni ed alla non completa
programmabilità dell'attività lavorativa analogamente a quanto si verifica nelle
sale operatorie, si aggiungono in questo settore l'elevata componente
psicologica legata all'interazioni relazionali che si instaurano e si richiedono
negli eventi legati alla gravidanza ed al parto fra operatori e utenza
(responsabilità legate a garantire un esito adeguato all'evento parto ed al
mantenimento di una idonea condizione psico- fisica della madre e del nascituro
durante il travaglio ed il parto; impegno nel costruire una buona intesa nella
relazione fra l'operatore, la madre e talvolta il padre; stress fisico nelle
adattare le posture e le attività a quelle delle gestanti e delle
partorienti).
Considerata la necessità di un'alta
motivazione e conseguentemente l'alto impegno per seguire gli eventi correlati a
gravidanza, travaglio e parto secondo le modalità più innovative, si discute
molto sull'adeguatezza delle strutture, sulla composizione dell'organico e sul
numero delle ostetriche, come anche sulle ragioni del numero dei parti cesarei
rispetto a quelli per via naturale, considerato da alcuni Autori eccessivo
(Brown C, Dawson J - "Evaluating labour ward services: thew art of possible - J
Adv Nurs 1989 Jul; 14 (7): 559-568; Di Lallo D, Perucci CA, Bertollini R,
Mallone S. - "Cesarean section rates by type of maternity unit and level of
obstetric care: an area-based study in central Italy" - Prev Med 1996 Mar; 25
(2): 178-185).
Ci sembra che sia auspicabile un'attenta
mediazione fra le massime misure da intraprendere per cautelare gli operatori e
la realizzazione di metodi consoni alla possibilità di realizzare parti
umanizzati.
Posture:
Anche nelle tecniche più tradizionali di
assistenza al parto (con donna in posizione supina, sul letto ostetrico) si
riscontra la necessità di assumere, da parte dell'ostetrica, anche se per tempi
brevi, delle posture scomode, spesso in ginocchio, soprattutto durante l'impegno
della testa e delle spalle del bambino.
In passato poteva essere presente anche un
notevole impegno fisico per la manovre di spinta sull'addome della partoriente.
Tali manovre sono oggi meno pesanti e meno invasive di un tempo e limitate a
casi particolari.
Durante l'espulsione vera e propria si hanno
le assunzioni delle posture più estreme delle ostetriche (in ginocchio per
terra, o completamente sdraiate) per poter accogliere il
neonato.
Solitamente gli sgabelli dove le donne
partoriscono sono bassi (altezza intorno a 50 cm); in linea teorica è possibile
posizionarli su pedane, in modo che l'ostetrica possa stare in posizione più
idonea alla presa del neonato; ciò però solitamente non avviene perché, come ci
è stato riferito, ridurrebbe le possibilità di relazioni corporee fra ostetrica,
madre, padre (quando presente) e neonato.
Alcune ostetriche sono state giudicate non
idonee alla sala parto a causa della comparsa di problemi riferiti al rachide.
In altri casi vi è stata un'autoselezione del personale dedicato al parto
umanizzato per:
§ non compatibilità fisica (obesità)
alle manovre
§ non condivisione delle
motivazioni
§ scarsa fiducia sulle garanzie di
sicurezza in questo tipo di attività da parte di ostetriche, ginecologi o madri.
Fase: attività di
laboratorio
Rischi: strutturali, infortuni (ustioni,
incendi), sostanze pericolose, agenti chimici, agenti biologici, fattori
ergonomici
Addetti: 10
La fase di lavorazione
Oltre ad alcune attività di laboratorio di
tipo routinario chimico clinico, che si svolgono anche in apposite stanze
ubicate nei reparti, vengono effettuati esami su muco vaginale, su cellule
epiteliali della cervice uterina, sul liquido seminale e test di gravidanza
nelle urine.
Di particolare interesse è un laboratorio
presente nell'OSP 1 (a gestione mista ospedaliera ed universitaria) dove vengono
effettuate le operazioni necessarie alle inseminazioni artificiali.
Esiste infatti una sala operatoria destinata
al prelievo follicolare e al successivo embriotransfert, con stanza attigua (un
vero e proprio laboratorio ove si opera in condizioni di sterilità) per la
fertilizzazione in vitro e la conservazione dell'embrione. Il prelievo
follicolare (follicoli contenenti ovociti), come anche la inseminazione in
utero, in peritoneo o nelle tube vengono fatte dal ginecologo, nella suddetta
sala operatoria, con utilizzo di stumenti vari: cateteri, siringhe tutte
rigorosamente monouso. Vengono anche effettuate endoscopie trasvaginali e esami
endoscopici.
Nel laboratorio attiguo vengono separate le
cellule uovo dal follicolo prelevato e messe in terreno di cultura, sotto cappa
a flusso laminare verticale, da operatori tecnici (biologi). Segue
l'inseminazione della cellula uovo con liquido seminale mediante pipette e
siringhe monouso. Dentro le cappe esistono delle lampade ad ultravioletti, con
funzione germicida. Le lampade rimangono accese solo quando la cappa è chiusa ed
esiste un doppio sistema di spengimento automatico: all'apertura ed alla
accensione del flusso di aria nella cappa. Le cappe sono sottoposte a verifica
periodica biennale.
Le operazioni vengono effettuate facendo uso
di guanti, camice, cappello e mascherina.
In alcuni casi viene effettuata la iniezione
intracitoplasmatica dello spermatozoo (ICSI), operazione che richiede una
attenta e protratta osservazione microscopica, anche per 2-4 ore
consecutive.
In altri locali vengono poi effettuati altri
esami, anche di ricerca, per lo più con materiale usa e getta, ma talvolta con
utensili diversi che devono essere forgiati o che necessitano di operazioni di
sgrassatura.
Il fattore di rischio
Esplosioni, incendi.
Talora si devono forgiare provette con il
becco di Bunsen (per la raccolta del liquido follicolare), la cui fiamma
raggiunge temperature di 1300-1500 gradi. Gli operatori che effettuano questa
manovra sono due ed hanno riferito di aver contratto piccole ustioni alle mani,
nel tempo, che non hanno registrato. Il comburente è contenuto in bombole di gas
metano.
Sostanze pericolose
L'attività di sgrassatura della vetreria viene
effettuata con sostanze pericolose (corrosive, caustiche). Si sono inoltre
riscontrati stoccaggi impropri, in quanto non più in uso, di materiale che dovrà
essere rimosso.
Rischio da agenti biologici
I medesimi operatori talora contemporaneamente
e limitatamente ad alcune attività di laboratorio (centrifuga, pipettamento di
materiale, osservazioni microscopiche…) effettuano anche servizi di segreteria:
risposta al telefono, consegna risposte ecc. Ciò può comportare una ridotta
concreta possibilità di utilizzo corretto dei guanti. C'è da notare d'altra
parte che il materiale biologico che manipolano appartiene a soggetti screenati
per epatite B, HCV e HIV. Pertanto gli operatori possiedono maggiori
informazioni sul rischio potenziale a cui sono esposti e pertanto seguono un
maggiore rigore procedurali nelle situazioni che richiedono maggiore
prudenza.
Fattori ergonomici
Si possono presentare rischi posturali e
oculo-visivi durante l'osservazione continuativa e duratura al
microscopio.
Fase: attività di pulizia e
manutenzione
Rischi: sostanze pericolose (corrosive,
irritanti, caustiche), agenti biologici, fattori ergonomici
Addetti: 40
3.6 ATTIVITA' DI PULIZIA E
MANUTENZIONE
La fase di lavorazione
Le attività di pulizia e riordino vengono
effettuate da personale in appalto e da alcuni dipendenti, per lo più personale
infermieristico ed ausiliario. La ripartizione dei compiti viene organizzata in
modo diverso nelle varie unità. Tuttavia solitamente vengono destinati al
personale in appalto prevalentemente la pulizia ordinaria degli spazi comuni
(corridoi, bagni) o delle stanze di reparto, mentre vengono riservate al
personale dipendente la gestione delle sale parto e chirurgiche, di
sterilizzazione, delle apparecchiature elettromedicali e dei materiali in uso.
Il personale dipendente può anche supplire alle attività del personale in
appalto qualora si verifichino situazioni straordinarie, dal momento che il
personale in appalto lavora su turni limitati nel tempo.
Si effettuano la pulizia dei pavimenti a secco
oppure ad umido, la detersione delle pareti, dei divisori, delle finestre o
degli arredi quando necessario, il riordino, la pulizia e sanificazione delle
sale e dei servizi igienici, lo spolveramento delle superfici, la pulizia di
eventuali terrazze o spazi aperti. Inoltre vengono effettuati la svuotatura dei
cestini e la chiusura dei sacchi dei rifiuti e il loro trasporto nei locali di
stoccaggio.
La raccolta dei rifiuti speciali segue
procedure specifiche. Vengono raccolti in sacchi rossi il materiale di
medicazione, i contenitori rigidi chiusi contenenti aghi farfalle e materiale
tagliente, le sacche di drenaggio, cateteri, sonde e siringhe, il materiale e i
rifiuti alimentari provenienti da pazienti con malattie infettive in atto, il
materiale proveniente dai laboratori di analisi, i pannolini pediatrici e
ginecologici, gli indumenti a perdere e il materiale a perdere contaminato.
Prima di effettuare la chiusura del sacco si aggiunge del disinfettante
(solitamente sodio ipoclorito al 7%, talvolta una compressa di formalina). Dopo
la chiusura vengono collocati in scatole con apposite etichette, riportante la
data del confezionamento. Così confezionati i rifiuti vengono trasportati nei
locali adibiti allo stoccaggio. Il locale di stoccaggio deve essere areato
mantenendo aperta la finestra e rigorosamente chiusa la porta di
accesso.
Lo smaltimento dei farmaci scaduti o
deteriorati avviene tramite consegna periodica, registrata, alle
farmacie.
Altre attività, svolte dal personale
dipendente, sono il riordino dei letti, con trasporto della biancheria sporca
nel locale di stoccaggio ed approvvigionamento della pulita, seguendo percorsi
separati.
La scelta delle attrezzature utilizzate per le
pulizie (carrelli, spazzoloni, scope, stracci…) è stata per lo più effettuata
dai servizi di prevenzione tenendo conto dei problemi di tipo
ergonomico.
Lo stesso dicasi per i dispositivi di
protezione individuale (guanti, camici, scarpe impermeabili, cuffia copricapo).
Esistono regolamenti adeguati al tipo di luogo e di pulizie da
effettuare.
La manutenzione tecnica delle apparecchiature
elettromedicali viene in realtà effettuato all'esterno, dalle ditte produttrici
o che hanno ricevuto l'appalto, oppure presso unità operative diverse (uffici
tecnici) delle stesse aziende sanitarie. La manutenzione viene fatta
periodicamente e su richiesta. Anche le piccole manutenzioni di struttura
muraria, gli impianti elettrici o quelli idraulici vengono effettuate da
personale proveniente da altre unità operative oppure, più spesso, date in
appalto.
Il fattore di rischio.
Rischi infortunistici
Pericoli di infortuni legati a scivolamenti,
cadute, distorsioni, lombalgie croniche o acute da sforzo si accompagnano al
tipo di attività lavorativa, talvolta accentuati da superfici bagnate o attività
su scale.
Alcune sostanze pericolose vengono utilizzate
come tali o in composti insieme ad altri prodotti; ne sono esempio: ipoclorito
di sodio, acido fosforico, sodio carbonato, propanolo, butossietanolo, acido
cloridrico, ammina terziaria idrossilata, acido etilendiaminotetracetico,
ammonio cloruro, etanolo, cianuri, detergenti vari.
Tali prodotti sono etichettati ed hanno
attività di tipo irritante, nocivo, corrosivo, caustico. Alcuni sono facilmente
infiammabili. Richiedono pertanto particolari procedure e cautele nell'utilizzo,
nella manipolazione e nello stoccaggio. Richiedono l'utilizzo di dispositivi di
protezione individuale e la conoscenza di alcune misure di pronto soccorso. Il
personale è stato informato ed ha seguito corsi di
formazione.
Il danno registrato è stato esiguo (3
infortuni, di cui una puntura da ago, una da vespa e una lombalgia da sforzo),
ma si deve tenere presente che, a causa delle complesse riorganizzazioni che si
sono verificate negli ultimi anni si dispone purtroppo di dati molto parziali,
riferite ad un anno di attività o addirittura di alcuni mesi.
Sono possibili anche dermatiti alle mani
legate all'utilizzo non corretto delle sostanze, a fenomeni di sensibilizzazione
allergica ai guanti o agli effetti favorenti del contatto protratto con l'acqua.
Rischio da agenti biologici
Relativamente al rischio biologico gli
operatori devono essere informati tramite l'azienda sanitaria sui rischi
specifici che si possono riscontare in alcune aree. Il rischio dovrebbe essere
limitato se si utilizzano correttamente i dispositivi di protezione individuale
e le corrette procedure. Permane la possibilità di infortuni per ferite
occasionali da taglio o da puntura.
Fattori ergonomici
Da un punto di vista ergonomico esistono vari
problemi: lavoro esclusivamente in piedi, salire e scendere scale, posture
incongrue, movimentazione manuale di carichi e un possibile maggiore impegno
delle mani e dei polsi nei movimenti di flesso-estensione e prensione. Ciò può
comportare una maggiore predisposizione per rachialgie, fatica fisica e sintomi
deficitari nella stenia e nella sensibilità mano-avambraccio. Tali rischi
comportano anche il fatto che lavoratrici in gravidanza non possono effettuare
questi lavori.
Riferimenti legislativi
I riferimenti normativi per la manipolazione
dei rifiuti ospedalieri sono contenuti nelle seguenti disposizioni legislative:
DPR 915/82, DCI 27/7/84, L. 475/88, L. 45/89, DMA 25/5/89, DLgs 22/97.