Gli impianti di riscaldamento,
condizionamento ed idrici, nel loro normale funzionamento, possono
favorire la diffusione di microrganismi aerodispersi attraverso la formazione
di aerosol o nebulizzazzioni. Tra questi la Legionella pneumophila risulta essere
di particolare pericolosità nelle strutture sanitarie poiché può generare
facilmente infezioni e focolai epidemici. Infatti, il paziente ricoverato
presenta una serie di fattori predisponenti, quali la presenza di malattie
croniche o l'immunodeficienza, che lo rendono particolarmente esposto al
rischio.
Lo scopo del presente lavoro è
quello di definire i criteri di massima per la scelta del metodo e
l'organizzazione di una bonifica dell'impianto idrico in caso si riscontri un
inquinamento da legionella e per la manutenzione e gestione degli impianti
idrici e di condizionamento allo scopo di contenere i rischi di contagio.
Recentemente il coordinamento
Stato-Regioni ha elaborato delle "linee guida per la prevenzione ed il
controllo della legionellosi" che forniscono un esaustivo strumento
operativo per l'accertamento e la definizione delle strategie di controllo e
prevenzione. Pertanto, il gruppo di lavoro si è concentrato principalmente
sulla raccolta di osservazioni e suggerimenti pratici scaturiti dalle
esperienze dirette vissute in alcune strutture che hanno affrontato operazioni
di bonifica e sull'identificazione degli elementi degli impianti che richiedono
particolari di protocolli di manutenzione per contenere il rischio di
diffusione del batterio.
Nel definire i criteri di massima
per la manutenzione e gestione degli impianti si è sempre tenuta presente
l’importanza di lavorare attraverso protocolli di intervento pre-definiti.
Parallelamente ai protocolli, deve esistere uno strumento formale, per esempio
registri o log books, che consenta di rendere "evidenza oggettiva"
all'attuazione concreta di quanto previsto nelle procedure.
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Riferimento o Ente emettitore |
Titolo |
Data di emissione |
Rif. di pubblicazione |
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Conferenza permanente per i
rapporti tra lo stato, le regioni e le provincie autonome di Trento e Bolzano |
Linee-guida per la prevenzione e il
controllo della legionellosi |
04/04/00 |
GU 103 del 5/5/00 |
|
Regione Lombardia - Direzione
Generale della Sanità - Servizio Prevenzione Sanitaria |
Precisazioni in merito alle misure
di profilassi a lungo termine per il controllo della legionellosi |
18/02/00 |
Circolare H1.2000.0011283 |
|
Regione Lombardia - Direzione
Generale della Sanità - Servizio Prevenzione Sanitaria |
Sorveglianza e controllo delle
legionellosi |
05/11/99 |
Allegato a Circolare
H1.1999.0060415 |
|
Regione Lombardia - Direzione
Generale della Sanità - Servizio Prevenzione Sanitaria |
Sorveglianza e controllo della
legionellosi in Lombardia |
05/05/99 |
Circolare prot. 28699 |
|
Regione Lombardia - Direzione
Generale della Sanità - Servizio Prevenzione Sanitaria |
Sorveglianza e controllo della
legionellosi |
21/08/97 |
Circolare prot. 267368 |
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Circolare Ministero della Sanità n.
400.2/9/5708 |
Sorveglianza delle legionellosi |
29/12/93 |
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DPR n.236 |
Attuazione della direttiva
80/778/CEE concernente la qualità delle acque destinate al consumo umano, ai
sensi dell'art. 15 della legge 16 aprile 1987, n. 183 |
24/05/88 |
GU 152 del 30/6/88 |
Come si può dedurre dalla tipologia
di riferimenti riportati nella tabella, da un punto di vista normativo esistono
perlopiù linee guida e documenti orientativi.
I principali documenti di
riferimento la cui conoscenza, da un punto di vista tecnico, è indispensabile
sono le linee guida nazionali (Linee-guida per la prevenzione e
il controllo della legionellosi del 04/04/00 - GU 103 del 5/5/00) e le linee
guida regionali (Allegato alla Circolare H1.1999.0060415
della Regione Lombardia - Direzione Generale della Sanità - Servizio
Prevenzione Sanitaria - 05/11/99).
Ulteriori informazioni relative al trattamento e alla manutenzione degli impianti possono essere trovati in letteratura della quale le linee guida di riferimento danno un ricco elenco nella bibliografia.
Nella tabella 1 sono riportate le
soglie e le modalità di intervento indicate nelle linee guida nazionali
(paragrafo 9.1.3). Le linee guida regionali, invece, non danno indicazioni sui
limiti di inquinamento accettabili, limitandosi alla descrizione delle modalità
di intervento.
Le azioni devono essere intraprese dopo aver effettuato campionamenti diffusi in vari punti dell'ospedale, utilizzando le modalità di prelievo e di analisi standard definite nelle linee guida stesse.
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Concentrazione di legionella [UFC/l] |
Casi accertati di legionellosi nosocomiale |
Stato di contaminazione |
Misure da applicare |
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<= 100 |
0 |
presenza limitata |
Nessuna azione |
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|
1.000 - 10.000 |
0 |
contaminazione presente |
aumentare
sorveglianza clinica. adottare misure
specifiche di prevenzione e controllo indicate nelle linee guida. non usare docce,
evitare abluzioni che potrebbero generare aerosol. ripetere
periodicamente i controlli batteriologici. |
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|
0 - 10.000 |
=> 1 |
contaminazione presente |
Oltre a quanto esposto sopra, effettuare la
bonifica ambientale. adottare misure
specifiche di prevenzione e controllo |
|
|
> 10.000 |
0 |
contaminazione massiva |
Attuare immediatamente procedure di decontaminazione: shock termico o
iperclorazione |
|
Dalle linee-guida nazionali non è
chiaro cosa fare, in assenza di casi, se la concentrazione trovata è compresa
tra 100 e 1.000 UFC/l. A nostro avviso, per valori superiori a 100 UFC/l
conviene attivare le misure di sorveglianza clinica e le cure manutentive che,
certamente, aiutano a tenere sotto controllo il fenomeno.
Inoltre, le linee guida di
riferimento non indicano la percentuale di campioni positivi che costituisce la
soglia oltre la quale è necessario implementare i vari livelli di intervento.
Frequentemente, in letteratura,
viene indicato che quando il numero di campioni positivi eccede il 30% dei
campioni effettuati, anche in assenza di casi accertati di legionellosi
nosocomiale è necessario attuare tutte le misure di prevenzione previste in
caso di presenza di contaminazione.
Sia per la prima verifica dello
stato dell'impianto nei confronti della presenza di contaminazione da
legionella, sia per il successivo monitoraggio periodico della rete idrica, è
necessario definire i punti dove effettuare i prelievi dei campioni d'acqua da
analizzare.
Per ciò che riguarda l'impianto
idrico, è maggiore la probabilità di riscontrare inquinamento nella rete di
distribuzione dell'acqua calda, anche se si suggerisce di estendere il primo controllo
anche in alcuni punti di raccolta posti tra l'allacciamento all'acquedotto o al
pozzo di prelievo e l'area di trattamento e riscaldamento.
Gli scopi dei prelievi sono i
seguenti:
verificare la presenza di legionella nell'acqua;
identificarne le tipologie (specie) e le concentrazioni batteriche (UFC/l);
identificare la distribuzione dell'inquinamento e il punto del sistema idrico
da cui è cominciata la diffusione.
Per raggiungere tali scopi i punti
di prelievo devono essere stabiliti considerando i seguenti criteri:
Effettuare i prelievi ovunque vi possono essere dei fenomeni di ristagno e dove
vi sono sedimentazioni o incrostazioni.
Prelevare campioni da serbatoi di accumulo, bollitori, vasche di raccolta
presenti nell'impianto
Prelevare campioni dai rami morti, se accessibili, o da bagni normalmente poco
utilizzati
Prelevare campioni dal ricircolo dell'acqua calda (anello di distribuzione)
Prevedere vari punti di prelievo nei reparti più a rischio, che sono quelli dove i pazienti sono maggiormente esposti alla contrazione dell'infezione. A titolo generico, i tipici reparti a rischio sono indicati nella tabella sottostante:
|
Reparti maggiormente a rischio (elenco indicativo, non esaustivo) |
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Oncologia |
|
Ematologia |
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Trapianto Midollo |
|
Trapianti |
|
Infettivi |
|
Chirurgia |
Prevedere una distribuzione dei prelievi su tutta la superficie dell'ospedale
andando a coprire tutte le colonne di distribuzione dell'acqua calda.
Prelevare i campioni dei reparti dai bagni delle camere di degenza e, in
particolare, dalle docce, se presenti.
Non trascurare, accanto ai controlli sull'impianto idrico, un certo numero di
controlli su.
impianto di condizionamento (filtri, vasche di raccolta condensa,
umidificatori)
torri evaporative
apparecchiature medicali (umidificatori, gorgogliatori di ossigeno, nebulizzatori,
aerosol, ecc...)
Una volta ottenuti i primi
risultati i punti di prelievo potranno poi essere affinati, in funzione della
diffusione batterica, i punti prescelti in modo da intensificare i controlli
nelle zone in cui è stato rilevato un inquinamento. In particolare, se non
viene verificata la presenza di legionelle nella parte dell'impianto dedicato
alla distribuzione e al trattamento dell'acqua fredda, i controlli su questa
sezione potranno essere ripetuti con periodicità più ampia
Qualora lo stato di inquinamento
dell'impianto idrico richiedesse l'attuazione di una procedura di bonifica
straordinaria (contaminazione massiva dell'impianto) è necessario innanzitutto
raccogliere tutte le informazioni sulla struttura dell'impianto idrico: schemi
a blocchi, disegni, caratteristiche dei serbatoi, dei bollitori, dei componenti
idraulici, materiali utilizzati per le linee di distribuzione e le linee di
scarico.
Soltanto con queste informazioni è
possibile scegliere tra quelli proposti dalle linee guida di riferimento il
metodo più appropriato all'impianto esistente.
Nella tabella seguente sono brevemente descritte le due modalità di bonifica proposte dalle linee guida per effettuare bonifiche in caso di contaminazione massiva.
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Metodo di trattamento |
Linee guida Nazionali |
Linee guida Regionali |
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|
Shock termico |
Elevare la temperatura
dell'acqua a 70-80°C Tenere questa temperatura
per almeno 3 giorni Far scorrere l'acqua da
ogni rubinetto per almeno 30 minuti Verificare che la
temperatura in uscita dai rubinetti sia sempre > 60°C |
Elevare la temperatura
dell'acqua in modo che raggiunga 70°C in uscita da tutti i rubinetti. Far scorrere l'acqua da
ogni rubinetto per almeno 30 minuti |
|
|
Iperclorazione |
Immettere cloro
nell'acqua fino ad ottenere Cl residuo di 20 mg/l e mantenere il contatto per
2 ore. oppure Immettere cloro
nell'acqua fino ad ottenere Cl residuo di 50 mg/l e mantenere il contatto per
1 ora. Svuotare l'impianto e
risciacquare fino ad ottenere una concentrazione di cloro residuo di 0,5 - 1
mg/l |
Immettere cloro
nell'acqua fino ad ottenere Cl residuo di 15 mg/l e mantenere il contatto per
24 ore. oppure Immettere cloro
nell'acqua fino ad ottenere Cl residuo di 50 mg/l e mantenere il contatto per
12 ore. Risciacquare l'impianto |
|
Le linee guida descrivono anche
alcune metodiche di prevenzione da attuare per contenere il livello di
inquinamento dell'impianto idrico. Queste oltre all'incremento in continua
della temperatura di distribuzione dell'acqua o alla clorazione in continua
comprendono trattamenti di tipo chimico e fisico (biossido di cloro, raggi UV,
ionizzazione con rame/argento, perossido di idrogeno e argento) i cui risultati
solo ancora in parte sotto analisi.
Per effettuare una corretta scelta
del metodo di bonifica in caso di inquinamento grave ed organizzare in modo
appropriato l'operazione si suggerisce di tenere in considerazione le
osservazioni di seguito riportate.
La corretta progettazione e
realizzazione degli impianti è il fattore principale che concorre alla
prevenzione della diffusione della legionella. Le linee guida di riferimento
elencano una serie di elementi da tenere in considerazione per la progettazione
di nuovi impianti o per pianificare ristrutturazioni parziali o totali di
quelli esistenti.
La manutenzione periodica,
tuttavia, contribuisce in modo efficace a prevenire la colonizzazione degli
impianti da parte dei batteri e, soprattutto, a limitare la loro
moltiplicazione e diffusione nella struttura. Tutte le operazioni di
manutenzione mirate a tale scopo devono essere descritte e registrate,
mantenendone traccia nel tempo.
Le operazioni di manutenzione
preventiva devono concentrarsi sugli impianti dove, a causa della presenza di
ristagni d'acqua, di umidità elevata, di sedimenti o film biologici, è
possibile lo sviluppo di colonie batteriche. In particolare dovrebbe coprire:
impianto idrico di distribuzione dell'acqua calda
impianto di condizionamento
torri evaporative
Le manutenzioni dovrebbero essere
definite da un protocollo che identifica gli oggetti della manutenzione, le
operazioni da svolgere e la periodicità con cui effettuare gli interventi.
Le linee guida di riferimento
offrono alcuni spunti per identificare le aree da sottoporre a manutenzione
preventiva. Gli elenchi seguenti possono essere utilizzati come criteri
addizionali basati sull'esperienza per sviluppare tali protocolli indicando
alcuni elementi la cui pulizia periodica non può essere trascurata.
Identificare tutte le zone dove
potrebbe accumularsi condensa o ristagno di acqua e umidità. La legionella vive
e si riproduce in acqua a temperatura stabile compresa tra 25-55°C; pertanto,
nelle zone dove possono crearsi queste condizioni va concentrata l'attività di
sorveglianza e manutenzione periodica. In particolare, le vasche raccogli
condensa delle Unità di Trattamento dell'Aria e gli umidificatori sono i punti
da analizzare con maggior attenzione.
E' inoltre necessario definire i
programmi di sostituzione e pulizia dei filtri delle unità di trattamento
dell'aria. Infine, porre la massima attenzione sui processi e sui prodotti
utilizzati per il lavaggio dei filtri piani per evitare di introdurre batteri
proprio in questa fase.
FAN-COIL
Pulizia dei filtri ed eventuale loro sostituzione qualora danneggiati
Sostituzione periodica degli stessi
Pulizia interna del mobiletto mediante aspirazione, lavaggio interno ed esterno
e spazzolatura pacco batteria
Disinfezione della vaschetta di raccolta condensa
ARIA PRIMARIA
Verifica periodica della presa di aria esterna controllando la sua integrità,
la presenza di corpi estranei o altro
Controllo periodico di tenuta tra filtri e telai indipendentemente dalla
segnalazione del pressostato differenziale
Pulizia e verifica delle batterie di scambio termico con spazzolatura
Pulizia interna della macchina eseguita con aspirazione dei materiali residui
Pulizia e disinfezione bacinelle di raccolte condensa
Pulizia e sostituzione periodica dei filtri
UMIDIFICATORI
Pulizia periodica delle parti a contatto con l'acqua
Verificare periodicamente la carica batterica e confrontarla con i valori
indicati nelle linee guida nazionali
Considerare dei protocolli di
disinfezione e trattamento delle acque di raffreddamento in conformità con le
caratteristiche dell'impianto. In particolare suggeriamo di considerare nei
protocolli manutentivi:
Pulizia periodica (almeno due volte l'anno) della torre evaporativa e comunque
dopo un lungo periodo di inattività
prima di un lungo periodo di inattività
Pulizia del pacco di scambio con aria compressa e allontanamento dei residui
dell'operazione
ASL Cittá di Milano - Progetto Ospedali
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Componenti del gruppo di lavoro
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Casa di cura Capitanio |
Giulio De Bellis |
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Casa di cura Columbus |
Fabio Cesari |
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Istituti Clinici di
Perfezionamento |
Giuseppe De Vita |
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Istituto Auxologico |
Sergio Miano |
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Istituto Clinico San Siro |
Neva Pasqualini |
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Istituto Europeo di Oncologia |
Marco Scuri (coordinatore) |
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Ospedale Maggiore Policlinico |
Roberto Denaro |
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Ospedale San Carlo |
Susanna Azzini |
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Ospedale San Paolo |
Roberto Ravanelli |
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Ospedale San Raffaele |
Marco Lombardo |
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Tecnair LB |
Alberto Monti |