Objectifs
Les problèmes
soulevés par la transmission des maladies virales entre soignant et
soigné (ou dans l'autre sens, des personnes soignées vers le personnel
soignant) sont rares. Elles ont cependant une résonance particulière, notamment
en raison de deux caractéristiques:
1.
une grande charge émotionnelle (inquiétude des malades
et des soignants, drame humain)
2.
une réelle complexité technique
Ce dossier a
pour objectifs d'aider à mieux comprendre la réalité des problèmes et de faire
connaître les données épidémiologiques actuellement disponibles. Sa rédaction
vise à aborder de façon générale la question de la contamination virale
entre soignant et soigné. Il n'entend pas suivre exactement
l'actualité de toutes les contaminations. Chacune évolue en fonction de
résultats d'enquêtes ou de décisions de santé publique d'échelle locale ou
régionale.
Ce
dossier traite du problème des virus des hépatites B et C (VHB et VHC) et du
virus VIH/sida
La contamination de soignant à soigné
La contamination de soigné à soignant
Quelques explications concernant les virus de l'hépatite B et C et du
VIH/sida
Qu'est-ce que le rappel de patients ?
Pour en savoir plus
Ne pas confondre
La
contamination virale entre soignant et soigné désigne le passage d'un
virus d'un individu à l'autre :
·
soit du soigné vers le soignant (exemple d'un patient
porteur du virus de l'hépatite B qui transmet son virus lors d'un acte de soin
avec contact de sang).
·
soit du soignant vers le soigné (exemple d'un chirurgien
porteur d'un virus qui infecte son malade)
Ce problème ne
doit pas être confondu avec d'autres modes de contamination, par exemple :
·
la contamination du VIH/sida (ou des hépatites) par les
transfusions sanguines
·
l'ensemble de la question des infections nosocomiales,
c'est-à-dire des infections acquises lors d'un séjour dans un établissement de
soins qui peuvent relever de nombreuses causes autres que la contamination
entre personnel soignant et personnes soignées (cet aspect est développé dans
un autre dossier consultable sur notre site).
·
la transmission par voie sexuelle (VHB, VIH/sida).
La contamination de soigné à soignant
|
soigné |
-----> |
soignant |
La
contamination virale d'un soigné vers un soignant est la transmission d'un
virus provenant d'un malade vers un professionnel de santé. Par exemple,
lorsqu'un infirmier se pique involontairement avec une aiguille contaminée par
le virus du VIH/sida.
Est-ce fréquent
?
La
contamination du personnel de santé au contact des malades n'est pas
exceptionnelle, contrairement à la situation inverse (c'est-à-dire du personnel
soignant vers le patient). Différents rapports ou articles donnent des
précisions chiffrées.
Un article du
Bulletin Epidémiologique Annuel fait état au total de 42 cas d'infections VIH
professionnelles chez le personnel de santé recensées en France depuis le début
de l'épidémie (13 cas documentés et 29 présumés). Ces cas concernent principalement
les infirmiers
(1 cas en 1994, 0 cas en 1995, 2 cas en 1996, 1 cas en 1997).
Rappelons ici
l'importance de la prévention et du traitement précoce.
Sources :
DGS
8, ave de Ségur
75007 Paris
Institut de
Veille Sanitaire
12, rue du Val d'Osne
94415 Saint Maurice Cedex
Rédaction :
30/03/1999
La contamination de soignant à soigné
|
soignant |
----> |
soigné |
La
contamination virale entre les soignants et les soignés est la transmission
d'un virus provenant d'un professionnel de santé, qui en est porteur, vers un
soigné (exemple : le dentiste américain porteur d'un virus qui infecta
involontairement des patients).
VIH/sida : un
événement exceptionnel
La
contamination d'un soignant vers le soigné est une éventualité exceptionnelle. Selon
le rapport du GERES, le risque de transmission du VHB, du VHC ou du VIH d'un
chirurgien à son patient se situe à l'échelle de quelques cas pour 1 million
d'actes. Iil est environ 1000 fois inférieur au risque lié à l'anesthésie
(GERES, mai 1997.
Concernant le
Sida, jusqu'ici, la littérature médicale n'a documenté dans le monde que deux
cas de transmission du virus VIH/sida d'un soignant vers le soigné.
- Un cas
français : un chirurgien orthopédique porteur du virus du Sida (VIH/sida) a
peut-être transmis son virus à un patient. Entre 1983 et 1993 il a opéré 3004
patients. Il a été possible d'effectuer un contrôle sérologique (recherche de
virus dans le sang) chez 1218 d'entre eux. 983 ont été réellement testés : une
seule personne s'est révélée séropositive.
- Un cas
aux Etats-Unis (Floride) : un dentiste porteur du virus VIH/sida a probablement
transmis le virus à six patients.
VHC :
Pour le virus
de l'hépatite C (VHC) deux épisodes de transmission de chirurgiens à des
patients opérés ont été décrits. L'un concerne un chirurgien cardiaque espagnol
qui aurait contaminé cinq patients. L'autre épisode concerne la contamination
d'un patient par un chirurgien anglais.
VHB :
Pour le virus
de l'hépatite B (VHB), au niveau mondial 42 épisodes concernant 375 patients
ont été recensés en 1972 et 1994. Il s'agissait de chirurgiens ou de dentistes
dans 9 cas sur 10.
Rédaction : DGS
8, ave de Ségur
75007 Paris
30 mars 1999
Sources :
·
Florence Lot et al. Probable
Transmission of HIV from an Orthopedic Surgeon to a Patient in France. Ann
Intern Med 1999; 130:1-6.
·
Ciesielski C., Marianos D., Ou C.Y, Dambaugh R.,
Witte J., Berkelman R. et al.: transmission of human immunodeficiency virus in
a dental practice. Ann Intern Med 1992;116:798-805.
·
D.M. Bell. N. Craig, C.A. Ciesielski and M.E.
Chamberland: Preventive bloodborne pathogen transmission from health-care
workers to patient, the CDC perspective. Surgical clinics of North America,
1995;5:1189-1203.
Quelques
explications concernant les virus de l'hépatite B et C et du VIH/sida
Nous rappelons
ici quelques notions élémentaires sur les virus de l'hépatite B et C et du
VIH/sida. Ces informations succinctes peuvent être complétées par d'autres
dossiers présents sur ce site Internet (voir notamment les dossiers sida et
vaccins)
Mode de transmission
Résistance du virus
Prévalence
Prévention (vaccins et précautions standard)
Modes de transmission
Les
contaminations entre soignant et soigné s'expliquent par le fait que les
virus de l'hépatite B (VHB), C (VHC) et du VIH/sida peuvent se transmettre par
piqûre avec du matériel souillé (aiguille de seringue par exemple), ou
exceptionnellement par contact avec une plaie sanglante (lorsqu'un geste de
soin met en contact le sang d'un patient avec celui d'un soignant. Les risques
de transmission diffèrent beaucoup suivant la nature du soin).
Ces aspects ne
doivent pas faire oublier que le VHB et le VIH/sida se transmettent également
par voie sexuelle, qui reste actuellement le mode de contamination majoritaire.
En l'état actuel de nos connaissances, il n'est pas certain que le VHC soit
sexuellement transmissible. Signalons enfin que la contamination des virus par
transfusion sanguine est devenue exceptionnelle (depuis 1985 pour le VIH/sida,
depuis 1988 pour le VHB et 1990 pour le VHC).
Résistance du
virus
Les virus
peuvent être détruits par la chaleur et/ou par certains produits désinfectants.
Le virus de l'hépatite B est le plus résistant des trois.
Prévalence dans
la population française
VHB : en
France, on estime que 100 000 personnes seraient porteur chronique du virus de
l'hépatite B (porteur chronique de l'antigène HBS), soit 0,17 % de la
population générale.
VHC :
En 1998, on estime que la prévalence de l'hépatite C est de 1 % (en d'autres
termes, si l'on dépiste au hasard 10 000 personnes en France, on peut
s'attendre à retrouver 100 sujets séropositifs pour le VHC).
VIH/sida
: on compte actuellement 120 000 personnes contaminées par le virus VIH/sida. Le
nombre de personnes découvertes séropositives chaque année est stable en
France. Il est environ de 5000 personnes en 1997, dont 70 % sont des hommes
(source : Réseau National de Santé Publique. Journées du 1er
décembre 1998).
Prévention
Le vaccin
contre l'hépatite B
La vaccination
contre l'hépatite B est obligatoire pour les professions de santé. Elle est
également recommandée au niveau de la population (voir notre dossier
"vaccins" consultable sur ce site Internet).
A la date de
mars 1999, il n'existe aucun vaccin contre le Sida et l'hépatite C.
La prévention
des gestes accidentels ("précautions standard")
Les précautions
standard ont remplacé les " précautions universelles " qui prenaient
incomplètement en compte le risque de transmission soigné - soigné et soignant
- soigné. Des mesures de base doivent être prises pour tous les patients, dans
tous les services, y compris dans les laboratoires. Ces " précautions
standards ", listées dans la circulaire DGS/DH n°98/249 du 20 avril 1998,
sont les suivantes:
·
Porter des gants pour tout risque de contact avec un
liquide biologique contaminant, une lésion cutanée, des muqueuses, du matériel
souillé; porter des gants systématiquement si l'on est soi-même porteur de
lésions cutanées ;
·
protéger toute plaie ;
·
se laver les mains immédiatement en cas de contact avec
des liquides potentiellement contaminants et systématiquement après tout soin;
·
se laver et /ou se désinfecter les mains après le retrait
des gants, entre deux patients, deux activités ;
·
porter un masque, des lunettes, une surblouse lorsqu'il y
a un risque de projection (aspirations trachéo-bronchiques, endoscopies,
chirurgie… ) ;
·
faire attention lors de toute manipulation d'instruments
pointus ou tranchants potentiellement contaminés;
·
ne jamais plier ou recapuchonner les aiguilles; ne pas
dégager les aiguilles de seringues ou des systèmes de prélèvement sous vide à
la main ;
·
jeter immédiatement les aiguilles et autres instruments
piquants ou coupants dans un conteneur spécial imperforable ;
·
décontaminer immédiatement les instruments utilisés et
les surfaces souillées par du sang ou un autre liquide biologique avec de l'eau
de Javel fraîchement diluée à 10 %, ou un autre désinfectant efficace ;
·
vérifier que le matériel a subi une procédure d'entretien
(stérilisation ou désinfection) appropriée avant d'être réutilisé ;
·
placer les matériels à utiliser dans des emballages
étanches marqués d'un signe distinctif ;
·
en laboratoire, les précautions déjà citées doivent être
prises systématiquement par tous les prélèvements (l'identification de
prélèvements " à risque " est une mesure qui peut être dangereuse,
car apportant une fausse sécurité); ceux-ci doivent être transportés dans des
tubes ou flacons hermétiques, sous emballage étanche; il est interdit de
pipeter " à la bouche ".
Qui dit
prévention dit avant tout analyse du risque et organisation. Enfin, tout
soignant doit être correctement vacciné contre l'hépatite B (loi n°91-73 du 18
janvier 1991)
Que faire en
cas de piqûre accidentelle exposant à un risque de contamination par le
VIH/sida ?
Nous donnons
ici quelques conseils extraits d'un dépliant publié par le Ministère de la
Santé intitulé : "Infection par le VIH, où en êtes vous ?" (édition
de janvier 1999). Dans le cadre de ce dossier sur les transmissions virales
entre soignant et soigné, le risque provient le plus souvent d'une
blessure avec un objet souillé du sang d'une autre personne infectée (exemple :
infirmière se piquant en recapuchonnant une aiguille. Ce geste doit être
proscrit (précautions standard).
Dans les
heures précédentes vous venez d'être exposé(e) à un risque :
Consultez un
médecin dans les heures qui suivent la situation à risque, en évitant de
dépasser un délai de 48 heures : service des urgences de l'hôpital, médecin de
la consultation de dépistage anonyme et gratuit (CDAG) la plus proche ou votre médecin.
Aucun test ne
peut encore, à ce moment, détecter une éventuelle présence du virus. Le médecin
peut, cependant, selon l'évaluation du risque qu'il fera avec vous, prescrire
un traitement qui peut empêcher l'infection (multithérapie pendant 4 semaines).
Il recherchera
avec vous le risque de contamination encouru.
Le
médecin vous suivra jusqu'au moment où il sera possible d'avoir la certitude
que vous êtes ou non atteint(e) par le VIH. Si la contamination n'a pas pu être
évitée par le traitement, le médecin vous proposera une prise en charge
appropriée.
Ces
mesures sont notamment détaillées dans deux circulaires (voir notre rubrique "Pour
en savoir plus").
Source :DGS
8 ave de Ségur
75007 Paris
Rédaction :
30/03/1999
Qu'est-ce
que le rappel de patients ?
Dans le cadre
de ce dossier, on entend par rappel de patients la recherche de personnes
susceptibles d'avoir été exposées à un risque de contamination (exemple :
recherche de personnes ayant subi une intervention chirurgicale dans un lieu
donné, où il existe une suspicion de contamination). Une procédure de rappel
s'adresse donc à un nombre limité de personnes sur une période de temps donnée.
Cette procédure
découle de l'application du principe de précaution par les autorités
sanitaires. Elle vise principalement à permettre une prise en charge des
personnes atteintes, évaluer les risques et améliorer la protection des
personnes.
Comment le
rappel est-il organisé ?
En pratique,
sur décision des autorités sanitaires, un établissement de soins invite toutes
les personnes concernées par un risque de contamination (dans un endroit donné
à une période donnée) à se faire pratiquer les tests nécessaires. En règle
générale, les analyses biologiques demandées ("prises de sang")
peuvent être pratiquées dans l'établissement concerné, dans une consultation de
dépistage anonyme et gratuit (CDAG) ou dans n'importe quel laboratoire (sur
prescription du médecin traitant).
Quel est
l'intérêt pour les personnes d'être dépistées ?
Dans une
situation de doute, même minime, le dépistage des maladies virales présente des
avantages, en l'absence de tout trouble :
·
si le résultat ne retrouve pas d'infection virale
évolutive, la personne peut être rassurée
·
si le résultat montre la présence d'une infection virale
évolutive, le médecin établit un bilan plus complet pour conseiller une
thérapeutique (le cas échéant) et/ou recommander une attitude préventive
particulière.
La découverte
d'un résultat positif (présence d'une infection virale évolutive) dans le cadre
d'une procédure de rappel ne signifie pas qu'il y a une relation de cause à
effet entre l'infection et son origine éventuelle. Par exemple, la fréquence
"naturelle" du virus de l'hépatite C est bien plus importante que le
nombre de contaminations accidentelles soignants-soignés (ou
soignés-soignants). C'est une des difficultés des démarches des procédures de
rappel qu'il faut bien comprendre.
Pour établir
une relation de cause à effet entre l'infection nouvellement dépistée et la
possibilité d'une contamination accidentelle, des analyses complémentaires sont
nécessaires, avec l'autorisation des personnes concernées. Elles comprennent
notamment une étude des caractéristiques virales (appelée génotypage).
Source : DGS
8, ave de Ségur
75007 PARIS
Rédaction : 30
mars 1999