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  Da molti anni sono noti i rischi per il
paziente che deve essere sottoposto ad anestesia. Questo fatto ha
stimolato la ricerca di composti ad azione anestetizzante sempre più
maneggevoli e meno tossici per il paziente e l'adozione di tecniche
anestesiologiche più efficaci. Un'attenzione relativamente scarsa è stata
invece dedicata al problema dei possibili effetti per la salute derivanti
dall'esposizione professionale ad anestetici del personale di sale
operatorie.
Gli anestetici volatili più comunemente somministrati sono attualmente i
seguenti:
- Protossido d'azoto (N2O)
- Alotano (fluotano)
- Enfluorano (etrano)
- Isofluorano (forano)
Tutte queste sostanze
appartengono al gruppo dei composti inerti assorbiti a livello
alveolo-capillare e distribuiti ai diversi tessuti biologici in funzione
della loro liposolubilità.
In mancanza di un anestetico ideale, attualmente l'anestesia viene
praticata utilizzando protossido d'azoto associato a un anestetico
alogenato.
L'anestetico alogenato, inizialmente allo stato liquido, viene
vaporizzato in un apparecchio termocompensato, dove si mescola con una
corrente gassosa, in genere proveniente da un impianto centralizzato,
costituita da ossigeno per circa il 40% e da protossido d'azoto per circa
il 60%. Le concentrazioni di alogenato nella miscela possono raggiungere
il 4-5% in funzione della sostanza utilizzata e del tipo di intervento
chirurgico da eseguire e variano nelle diverse fasi dell'intervento
chirurgico, con quantità elevate nella fase dell'induzione, della durata
di pochi minuti, rispetto alla fase di mantenimento dell'anestesia.
Si può stimare che circa il 10% degli addetti alla sanità risulta esposto
a gas anestetici utilizzati in sala operatoria. Si tratta di un numero
variabile da 50.000 a 60.000 operatori, comprendenti anestesisti,
chirurghi, ferristi, strumentisti, infermieri di sala operatoria, che
fino agli anni '80 potrebbero essere stati esposti a elevate
concentrazioni (anche 7-8 volte superiori ai limiti attuali di
accettabilità ambientale). Per quanto riguarda il destino metabolico si
ricorda che per tutti gli anestetici volatili è stata dimostrata
sperimentalmente una biotrasformazione, importante non solo perchè mette
fine alla loro azione, ma anche, per il fatto che i metaboliti degli
anestetici possono essere responsabili di alcuni dei loro effetti
tossici. Della quota di alotano assorbita e metabolizzata a livello
epatico si ritrova nelle urine il 18-20% come bromuri e il 12% come acido
trifluoroacetico; l'enfluorano subisce una biotrasformazione più
limitata, viene eliminato come tale per l'83% per via respiratoria, la
quota restante viene escreta con le urine (solo il 2,4% della quota
assorbita sotto forma di metaboliti non volatili: acido metossidifluoro
acetico, acido ossalico, fluoruri e cloruri); l'isofluorano risulta il
meno tossico tra gli anestetici alogenati: viene eliminato quasi in toto
per via respiratoria, solo lo 0,2% si ritrova come metaboliti nelle
urine.
L'N2O è una sostanza poco solubile nel sangue e nei tessuti,
solo parzialmente metabolizzata dall'organismo; viene rapidamente
eliminato per via polmonare al cessare dell'esposizione e piccole
quantità sono escrete immodificate nelle urine.
Percentuali di metabolizzazione, di eliminazione e di ritenzione dei
principali anestetici per inalazione
ANESTETICI A B C Protossido d'azoto / 90% 3% Alotano 10-20% 60-80% 20-40% Enfluorano 2-10% 83% 35% Isofluorano 0,2% >70% 40%
A = % di metabolizzazione
B = % di eliminazione della sostanza tal quale per via respiratoria
C = indice di ritenzione (quantità di anestetico che viene assorbita per
via inalatoria, espressa come proporzione rispetto alla quota inalata)
Per quanto riguarda gli effetti sulla salute di tali sostanze, il Gruppo
di Studio sull'Esposizione Professionale ad Anestetici per Inalazione
della Associazione Lombarda di Medicina del Lavoro e Igiene Industriale
nel 1992 ha redatto un documento nel quale si afferma: "L'analisi
della letteratura ha evidenziato che numerose sono le incertezze circa
l'esistenza nelle attuali situazioni di esposizione di effetti a carico
di organi e apparati ritenuti in passato organi bersaglio". La maggior
parte degli studi documentano tuttavia l'esistenza di alcuni effetti sul
fegato e in modo particolare sull'attività degli enzimi epatici
microsomiali. Indagini neuro-comportamentali svolte da diversi gruppi di
lavoro sembrano indicare che modeste e transitorie riduzioni
dell'efficienza psicomotoria si verificano per esposizioni moderate. Non
è ancora stato definito se le alterazioni riscontrate incidono sui
livelli di benessere e sulla performance lavorativa dei soggetti esposti
e quale sia il ruolo svolto nel loro determinismo da fattori estranei ai
gas anestetici.
Le alterazioni della funzione riproduttiva, dimostrate con una certa
sicurezza da studi epidemiologici antecedenti gli anni '80, sono state
successivamente messe in discussione da alcuni studi epidemiologici
negativi eseguiti nei Paesi scandinavi e in Gran Bretagna. Per quanto
concerne gli effetti su rene, cuore, apparato emopoietico, sistema
immunitario ed effetti citogenetici esistono oggi solo dati scarsi e
contraddittori.
In numerosi Paesi la legislazione stabilisce limiti di esposizione
relativamente al protossido d'azoto e agli anestetici alogenati. Pur non
esistendo in Italia alcun limite fissato per legge, il Ministero della
Sanità ha emanato una circolare (n. 5 del 14 marzo 1989) relativa all'esposizione
professionale ad anestetici in sala operatoria.
Nella circolare è previsto come limite tecnico nelle sale operatorie
esistenti una concentrazione in aria di N2O (preso come
inquinante guida) pari a 100 ppm, prevedendo un abbassamento a 50 ppm in
caso di ristrutturazione. Non vengono indicati limiti per gli anestetici
alogenati.
Viene inoltre stabilito che nelle nuove sale operatorie devono essere
previsti impianti di ventilazione che garantiscano il non superamento del
limite di 50 ppm per il N2O e comunque il rispetto dei
parametri microclimatici e di purezza dell'aria.
Il monitoraggio ambientale degli anestetici per inalazione
generalmente si effettua attraverso due fasi distinte: il campionamento
e l'analisi.
Le misurazioni possono essere realizzate sia in posizione fissa allo
scopo di individuare le condizioni di inquinamento degli ambienti
esaminati, sia con campionamento personale per poter valutare i livelli
di esposizione delle singole figure professionali (anestesisti,
chirurghi, personale infermieristico).
Nel primo caso (posizione fissa) i prelievi possono essere effettuati
ponendo i sistemi di rilevamento all'altezza di 160 cm circa dal
pavimento; per i campionamenti personali i mezzi di prelievo possono
essere posizionati alla cintola degli operatori esposti e sono muniti di
raccordi e tubi che consentono di captare gli inquinanti a livello delle
vie respiratorie. Il flusso di prelievo viene predeterminato e
controllato con flussimetri di precisione.
I compartimenti biologici classicamente scelti o proposti per il
monitoraggio biologico degli anestetici assorbiti per via
respiratoria sono:
· il compartimento alveolare (o espiratorio medio);
· il compartimento ematico (venoso);
· il compartimento urinario.
Le sostanze ricercate sono i composti tal quali (non metabolizzati) e
alcuni prodotti di biotrasformazione noti e analizzabili.
Il monitoraggio biologico, eseguito su campioni di aria alveolare (o
espirata media) o di sangue venoso, può essere eseguito in momenti
diversi, ed in generale:
· durante l'esposizione;
· subito dopo la fine dell'esposizione;
· alla fine della settimana lavorativa.
I valori così determinati sono valori istantanei di concentrazione, da
riferire a valori di concentrazione istantanea ambientale (se i prelievi
sono durante l'esposizione) o a valori di concentrazione ambientale media
presente nell'ultimo periodo di esposizione, o nel corso della giornata o
delle giornate precedenti (nel caso di prelievi eseguiti dopo
l'esposizione). I valori di concentrazione urinaria, al contrario dei
precedenti (aria alveolare), non sono istantanei, ma ponderati.
Il monitoraggio biologico viene quindi eseguito utilizzando dei valori
biologici di riferimento; nella circolare n. 5 del Ministero della Sanità
del 1989 sono riportati i parametri biologici che, concordemente da
diversi autori, sono considerati indicativi di esposizione ad anestetici
per inalazione.
Valori biologici di riferimento indicativi di esposizione ad anestetici
per inalazione
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Anestetico
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Indicatore biologico
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Alotano
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Acido trifluoro acetico ematico: 2,5 mg/l sangue
(prelevato alla fine della settimana lavorativa ed alla fine
dell'esposizione)
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Alotano
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Alotano alveolare: 0,5 ppm (misurato in sala
operatoria alla fine dell'esposizione)
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Isofluorano
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Isofluorano urinario: 18 nM/l urina (dosato nelle
urine prodotte in 4 h di esposizione e prelevate alla fine
dell'esposizione)
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Protossido di azoto
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N2O urinario: 27 mcg/l (dosato nelle
urine prodotte in 4 h di esposizione e prelevate alla fine dell'esposizione;
valore biologico equivalente a 50 ppm di concentrazione ambientale
media)
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Protossido di azoto
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N2O urinario: 55 mcg/l (dosato nelle
urine prodotte in 4 h di esposizione e prelevate alla fine
dell'esposizione; valore biologico equivalente a 100 ppm di
concentrazione ambientale media)
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