Antiblastici

Data la notevole tossicità degli antiblastici è raccomandata una particolare accuratezza nella loro manipolazione e nell'uso dei mezzi di protezione personali.

Manovre a rischio

La preparazione dei farmaci antiblastici presuppone l'esecuzione di numerose procedure durante le quali si può verificare sia la formazione di vapori e/o aerosol, sia la diffusione del preparato sotto forma di gocce soprattutto durante le fasi di:

• apertura della fiala del farmaco,
• manovra di riempimento della siringa,
• espulsione dell'aria dalla siringa durante il dosaggio del farmaco,
• rimozione dell'ago dai flaconcini dei farmaci,
• trasferimento del farmaco nel flacone per fleboclisi.

Durante la somministrazione del farmaco le manovre più a rischio per l'operatore sono:

• l'espulsione dell'aria della siringa prima della somministrazione del farmaco,
• le perdite del farmaco a livello dei raccordi della siringa e/o del deflussore e a livello della valvola del filtro dell'aria.

Anche lo smaltimento di questi farmaci e del materiale utilizzato per la loro preparazione (guanti, camici, siringhe, ecc.) costituisce un'ulteriore fase di possibile contaminazione non solo per i medici e gli infermieri ma anche per il personale addetto ai servizi generali.
Particolare attenzione deve essere anche posta nei confronti degli escreti dei pazienti trattati con antiblastici poichè possono contenere alte concentrazioni di tali farmaci e rappresentare quindi un'ulteriore fonte di esposizione durante le attività di assistenza. Generalmente le più alte concentrazioni dei farmaci negli escreti si riscontrano in prima e seconda giornata dopo la somministrazione (ad eccezione del cisplatino che ha una emivita più lunga: circa 6-8 giorni).

Preparazione degli antiblastici

La preparazione degli antiblastici dovrebbe, il più possibile, essere concentrata in un unica sede centralizzata.
La preparazione deve essere effettuata all'interno di cappe a flusso laminare verticale (dall'alto verso il basso) posizionate in locali appositamente destinati alla preparazione dei farmaci con un buon ricambio d'aria naturale e senza transito e/o sosta di altro personale. Tali apparecchiature devono essere sottoposte periodicamente (almeno una volta all'anno) a revisione, in particolare per quanto riguarda i filtri, da parte di personale tecnico qualificato.
In caso di preparazione decentrata l'esposizione del personale dovrebbe risultare decisamente occasionale con la rigorosa adozione di corrette norme procedurale e l'ausilio di adatti mezzi di protezione individuali. Se in tale evenienza le operazioni di preparazione venissero effettuate su un piano libero, i farmaci devono essere allestiti in un'area di lavoro appartata, specificatamente designata a tale utilizzo, lontana da fonti di calore o correnti d'aria. Inoltre, prima di iniziare le operazioni di preparazione, si dovrebbe avere l'accortezza di rivestire il piano di lavoro con un telo assorbente monouso impermeabilizzato sul retro per ridurre in questo modo le possibilità di dispersione dei farmaci in caso di una loro fuoriuscita accidentale.
L'operatore, per ridurre il rischio di contaminazione, deve indossare:

• camice,
• guanti,
• mascherina,
• occhiali,
• cuffia che contenga i capelli.

L'utilizzo contemporaneo di tutti questi mezzi protezione è necessario qualora le operazioni di preparazione vengano eseguite su piano libero; per le preparazioni effettuate al di sotto di una cappa a flusso laminare è sufficiente l'utilizzo del camice e dei guanti.
Per quanto riguarda i guanti questi devono essere di tipo monouso in cloruro di polivinile (PVC) poichè alcuni farmaci antiblastici (mostarda azotata) sono in grado di penetrare sia attraverso i guanti in lattice che attraverso quelli di polietilene; in caso di contatto continuativo con antiblastici, i guanti vanno sostituiti ogni 30 minuti. Naturalmente prima di indossare i guanti e soprattutto dopo averli rimossi, è necessario procedere a un accurato lavaggio delle mani con acqua e sapone, in quanto già all'origine questi possono presentare delle imperfezione che consentono il passaggio dei farmaci.

Procedure consigliate per la preparazione degli antiblastici

Nella preparazione di farmaci antiblastici liofilizzati contenuti in flaconcini con tappo di gomma perforabile ci si deve attenere alle seguenti indicazioni:

• Aprire la fiala del solvente avvolgendo una garza sterile attorno al collo della fiala stessa.
• Aspirare il contenuto della fiala di solvente secondo le modalità consuete.
• Perforare il tappo di gomma del flaconcino, contenente il farmaco liofilizzato, con una siringa da insulina da 1 ml, completa di ago e priva di stantuffo, che va posizionata sul margine esterno del tappo di gomma allo scopo di creare un sistema a valvola che impedisca il verificarsi di un aumento di pressione all'interno del flaconcino all'atto dell'introduzione del solvente; tale incremento di pressione potrebbe comportare il distacco dell'ago dalla siringa o la fuoriuscita di liquido dal flaconcino all'atto dell'estrazione dell'ago.
• Introdurre il solvente nel flaconcino perforando la parte centrale della membrana in gomma, dirigendo il diluente sulle pareti del flaconcino per garantire che tutta la polvere sia bagnata prima di agitarla.
• Rimuovere dal flacone la siringa e l'ago usati per introdurre il solvente lasciando in situ la siringa da insulina.
• Aspirare il farmaco diluito mantenendo in situ la siringa da insulina e senza introdurre aria nel flacone; dopo l'aspirazione della quantità di farmaco desiderata, rimuovere dal flaconcino la siringa con l'ago innestato quindi procedere alla espulsione di eventuali residui d'aria presenti nella siringa posizionando una garza sterile all'estremità superiore dell'ago onde evitare la contaminazione dell'operatore in caso di fuoriuscita accidentale del farmaco.
• Al termine della preparazione il flaconcino del farmaco con la siringa da insulina deve essere riposto in un contenitore rigido con chiusura ermetica non reversibile ed avviato allo smaltimento come rifiuto ospedaliero speciale.
• Durante la somministrazione del farmaco è necessario posizionare un telino impermeabile di protezione sotto il braccio del paziente per evitare spandimenti del farmaco sulla biancheria del letto.

La preparazione dei farmaci contenuti in fiale deve essere attuata secondo le modalità sotto indicate:

• Apertura delle fiale contenenti il farmaco dopo aver verificato che non sia rimasto del liquido nella loro parte superiore e avvolgendo il collo della fiala con una garza sterile sino alla linea di segnalazione del punto di rottura; tale accorgimento consente di contenere le dispersioni del farmaco sotto forma di aerosol all'atto dell'apertura della fiala ed evita all'operatore il rischio di ferite da taglio.
• Aspirare il farmaco contenuto nella fiala secondo le modalità consuete.
• Espellere l'aria dalla siringa proteggendo l'ago con una garza sterile per evitare contaminazioni dovute a fuoriuscita accidentale di farmaco.

Nella preparazione delle fleboclisi attenersi alle seguenti indicazioni:

• Introdurre il farmaco nel flacone della fleboclisi perforando con l'ago della siringa la parte centrale della membrana del tappo; nel rimuovere la siringa dal flacone della fleboclisi, proteggere il punto di fuoriuscita dell'ago con una garza onde evitare spandimenti.
• La siringa utilizzata per l'introduzione del farmaco nella fleboclisi deve essere immediatamente smaltita con l'ago innestato negli appositi contenitori rigidi a chiusura non reversibile per rifiuti ospedalieri speciali.
• Procedere al riempimento del tubo di collegamento come di consueto; per evitare la fuoriuscita del farmaco utilizzare deflussori che impediscano il gocciolamento delle soluzioni e proteggere con una garza sterile l'estremità del tubo.
• Proteggere i farmaci fotosensibili contenuti in fleboclisi con un involucro protettivo in stoffa o in foglio di alluminio da mantenersi durante la somministrazione.
• In caso di somministrazione del farmaco a un paziente disorientato e/o scarsamente collaborante, per evitare rischi da autoinoculazione accidentale, è meglio giovarsi dell'ausilio di un altro operatore.

Smaltimento del materiale utilizzato per la preparazione

• Una volta terminata la preparazione del farmaco, occorre ripulire la parte interna della cappa con alcool al 70% e con un panno carta monouso.
• Nel riordino del materiale usato per la terapia occorre sempre usare guanti in PVC.
• Tutto il materiale utilizzato (siringhe sempre con l'ago innestato, fiale, deflussori, guanti, garze, cotone, ecc.) deve essere riposto in opportune scatole di cartone contrassegnate come rifiuti ospedalieri speciali.
• I piani di lavoro, i pavimenti e le superfici esposti alla contaminazione vanno lavate, al termine delle operazioni, con una soluzione di ipoclorito di sodio al 10%.

Regole comportamentali generali per il personale

È vietato:

• l'accesso alla zona di preparazione dei farmaci antiblastici al personale non autorizzato;
• l'uso di cosmetici nelle zone di lavoro: questi infatti, se contaminati, possono costituire una fonte di esposizione prolungata;
• mangiare, bere, masticare chewing-gum, fumare e conservare cibo nelle zone dove si manipolano sostanze citotossiche;
• indossare gli indumenti di protezione fuori dalle zone di lavoro.

Sorveglianza sanitaria del personale

Gli operatori addetti alla preparazione e alla somministrazione dei farmaci antiblastici devono essere sottoposti a periodiche visite mediche di controllo.
Queste visite periodiche hanno lo scopo di sorvegliare le condizioni generali di salute del personale addetto alla manipolazione o alla somministrazione di farmaci antiblastici al fine di rilevarne, il più precocemente possibile, l'eventuale comparsa di danni biologici.
In anamnesi lavorativa andrà annotata la quantità media di farmaci manipolati, la durata media di esposizione, eventuali episodi di contaminazioni accidentali, ferite e punture da aghi durante il lavoro.
Non esistono al momento attuale metodiche di indagine routinarie sufficientemente specifiche per il monitoraggio periodico degli esposti.
Alcune modalità di indagine che consentono di evidenziare la presenza di eventuali danni genotossici (valutazione degli scambi tra cromatidi fratelli, valutazione della frequenza di aberrazioni cromosomiche, rilevazione della frequenza di micronuclei), pur dotate di alta sensibilità sono aspecifiche e risultano di lunga e complessa esecuzione.
I test che valutano l'entità del potere mutageno delle urine degli esposti risultano non sufficientemente specifici in quanto influenzati notevolmente da fattori dietetici, ambientali e abitudine di vita (es. il fumo).
Qualora si renda necessario un monitoraggio dell'assorbimento degli antiblastici negli esposti può essere utilizzato il metodo del dosaggio del farmaco nelle urine.
Nel corso della gravidanza le lavoratrici non devono essere adibite a mansioni che comportino l'esposizione a farmaci antiblastici, specialmente nei primi 3 mesi.
Pur non essendo ancora documentato il passaggio delle sostanze citotossiche nel latte materno, a scopo precauzionale, è opportuno non adibire alla manipolazione di sostanze citotossiche le lavoratrici in allattamento.

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