Tabella 2 - Fattori che aumentano il rischio d’infezione a seguito di un’esposizione professionale

Ferita o lesione profonda, spontaneamente sanguinante Puntura con ago cavo utilizzato in un vaso del paziente Presenza di sangue in quantità visibile sullo strumento con cui ci si punge o taglia Contaminazione congiuntivale massiva

Ovviamente, quanto più numerose sono le occasioni in cui si può venire a contatto col sangue dei pazienti o con altri liquidi o materiali biologici potenzialmente infettanti, tanto maggiore è il rischio d’infezione (vedi tabella 3).

Tabella 3 - Esempi di possibili occasioni di contatto col sangue dei pazienti o con altri liquidi o materiali potenzialmente infettanti

Attività di pronto soccorso Attività chirurgica Medicazione di ferite chirurgiche Prelievi di sangue Indagini invasive (toracentesi, paracentesi, artrocentesi, etc.) Emodialisi Diagnostica di laboratorio Cure odontoiatriche

L’esame della tabella, peraltro non esaustiva, è d’aiuto nell’identificare i reparti ospedalieri e le attività sanitarie che si svolgono al di fuori dell’ospedale che presentano i rischi più elevati per gli operatori di contrarre un’infezione da HBV, HCV o HIV.
Anche l’esame degli incidenti che si verificano in ospedale fornisce utili informazioni in proposito: le punture accidentali da ago e le lesioni per contatto con strumenti taglienti o pungenti costituiscono la più comune causa di contatto col sangue dei pazienti. A questo proposito ricordiamo, non senza una certa meraviglia, che un numero per nulla trascurabile di punture accidentali è causato da manovre ormai da tempo unanimemente sconsigliate, quali il reincappucciamento degli aghi dopo il loro impiego.
Di rilievo risultano anche le esposizioni attraverso la cute. Se è vero che la cute integra impedisce il passaggio dei virus, solo di rado la cute risulta del tutto integra; microlesioni, specialmente a livello del letto ungueale, sono infatti estremamente comuni. Se poi sono presenti più ampie soluzioni di continuità o lesioni essudative il passaggio dei virus attraverso la cute risulta ancor più facile.
Grande attenzione va posta anche alle manovre che possono produrre schizzi di sangue (chirurgia vasale o su zone riccamente vascolarizzate, prelievi arteriosi, punture esplorative, etc.), per il possibile imbrattamento delle mucose oculari, orali o nasali, che rappresentano una possibile porta d’entrata per l’HBV, l’HCV e l’HIV.
L’esposizione professionale al micobatterio della tubercolosi avviene invece per via aerea: i pazienti che presentano lesioni tubercolari comunicanti con l’esterno emettono parlando, e assai di più starnutendo o tossendo, una grande quantità di micobatteri che si disperdono in aria.
L’effettiva suscettibilità degli operatori sanitari è difficile da stabilire per la grande complessità che hanno gli aspetti immunologici della tubercolosi; a tale proposito occorre tenere presente che la vaccinazione antitubercolare, soprattutto negli adulti, non è sempre capace di offrire un adeguato grado di protezione.

Come lo si affronta?

Le strategie per affrontare da un lato il rischio professionale di epatite B, C ed AIDS e dall’altro quello di tubercolosi seguono, come si è già avuto modo di accennare, due opposte strade.

Epatite B e C, AIDS - Le precauzioni universali

Per ridurre quanto più possibile il rischio professionale di epatite B, C e di AIDS esiste un insieme di misure da adottare sempre, vale a dire nel corso dell’assistenza di tutti i pazienti che vanno sempre considerati potenzialmente infetti, anche quando risultano sieronegativi. Per questa ragione si parla di "precauzioni universali", il cui obiettivo ideale è impedire sempre il contatto tra operatori sanitari e sangue o altri liquidi o materiali biologici potenzialmente infetti (vedi tabella 1).
Elaborate in origine dal più autorevole centro mondiale di sorveglianza delle malattie infettive, i Centers for Disease Control and Prevention (CDC) di Atlanta, sono state progressivamente adottate da un gran numero di paesi, compresa l’Italia, come linee-guida per la prevenzione delle infezioni professionali da HBV, HCV ed HIV.
All’opposto, le misure da adottare contro il rischio professionale di tubercolosi scattano a partire dall’identificazione dei pazienti potenzialmente infettanti; perché risultino efficaci è perciò indispensabile che tale identificazione sia la più precoce possibile.

Epatite B e C, AIDS - Le procedure particolari

Per dare concretezza alle misure di prevenzione delle infezioni da HBV, HCV ed HIV, i principi enunciati dalle precauzioni universali vanno calati nella realtà estremamente eterogenea delle concrete e differenti attività sanitarie.
Altro è infatti definire i comportamenti sicuri da adottare in sala operatoria, altro in dialisi, altro nell’assistenza domiciliare e così via.
E’ quindi fortemente consigliata l’adozione di protocolli e linee guida in cui per ciascun tipo di attività si individuano le specifiche misure di prevenzione e protezione utili ad impedire le infezioni da HBV, HCV ed HIV.
Questi strumenti, oltre a garantire buone prestazioni ai pazienti, possono essere elaborati anche in vista della massima tutela possibile degli operatori nei confronti dei rischi professionali. Al tempo stesso, la loro elaborazione e la loro presentazione agli operatori sanitari costituiscono formidabili occasioni di aggiornamento professionale e di informazione e formazione sui rischi lavorativi.

Epatite B e C, AIDS - La vaccinazione

Mentre non esiste ancora la possibilità di vaccinarsi contro l’AIDS e l’epatite C, è invece disponibile ormai da diversi anni un vaccino contro l’epatite B che possiede soddisfacenti caratteristiche di efficacia e di sicurezza. Gli operatori sanitari rientrano tra le categorie di persone per le quali la vaccinazione è raccomandata.
La vaccinazione ha oggi un ruolo di primaria importanza per la prevenzione dell’epatite B ed è quindi bene valutare l’immunità specifica nei confronti dell’HBV di ogni persona che inizia la sua attività in una struttura sanitaria e, in difetto, proporre la vaccinazione seguendo le procedure basate sul consenso informato. Come per ogni altra vaccinazione, occorre rispettare il programma vaccinale e tenere le registrazioni del caso.
Gli operatori sanitari, anche quando sono vaccinati devono comunque adottare tutte le restanti precauzioni, perché le modalità con cui si trasmette in ambito professionale l’epatite B sono esattamente le stesse dell’epatite C e dell’AIDS.  

Cosa fare in caso di incidente

Si è già avuto modo di accennare ad alcuni tipici incidenti, spesso di modestissimo rilievo se in sé considerati, a seguito dei quali vi può essere esposizione ai virus dell’epatite B e C e dell’AIDS (punture accidentali, piccoli tagli con bisturi, caduta di gocce di sangue sul letto ungueale, schizzi di sangue negli occhi, etc.).
Si raccomanda di non sottovalutare mai queste evenienze, ma di trattarle invece sempre col massimo scrupolo attenendosi alle indicazioni che si forniscono di seguito.
Se vi è stata lesione, occorre favorire il sanguinamento, lavare abbondantemente con acqua e solo a questo punto, se necessario, disinfettare la parte (ad esempio con Betadine); se invece vi è stato imbrattamento della cute o delle mucose è sufficiente un abbondante lavaggio con acqua.
Negli ambienti e nelle attività in cui è probabile il prodursi di schizzi di sangue è bene avere a disposizione gli appositi dispositivi lavaocchi. Il lavaggio oculare (con soluzione fisiologica o semplice acqua) va eseguito tenendo ben divaricate le palpebre; subito dopo il primo intervento occorre recarsi in pronto soccorso se la lesione subita lo richiede; ogni incidente che ha comportato esposizione a sangue dei pazienti o ad altri liquidi o materiali biologici potenzialmente infetti va segnalato alla struttura incaricata di registrare questo genere di eventi (direzione sanitaria, servizio di prevenzione e protezione, etc.).
La denuncia all’INAIL di ogni incidente di questo tipo è un’importante misura di tutela assicurativa del lavoratore.
Un’accurata registrazione degli incidenti e delle modalità con cui sono avvenuti consente di raccogliere indicazioni di estrema utilità per la prevenzione di ulteriori incidenti; per decidere in maniera appropriata se praticare o no al lavoratore infortunato l’immuno o la chemioprofilassi (oltre che per implicazioni di natura medico legale ed assicurativa) è necessario accertare quanto prima se il paziente con il cui sangue si è venuti a contatto è portatore dell’HBV, HCV o HIV. L’immunoprofilassi specifica è disponibile solo per l’HBV ed è ovviamente riservata ai soli lavoratori che non hanno già un’adeguata copertura immunitaria, mentre la chemioprofilassi riguarda solo l’infezione da HIV.
La valutazione sull’opportunità di praticare l’immuno o la chemioprofilassi deve essere condotta da un medico specialista (epatologo, infettivologo, etc.) che, se la ritiene utile, propone l’opportuna profilassi al lavoratore interessato cui spetta la scelta definitiva.
L’immunoprofilassi contro l’infezione da HBV ed ancor più la chemioprofilassi contro l’infezione da HIV vanno iniziate, quando necessarie, il più tempestivamente possibile, entro poche ore dal momento in cui è avvenuto l’incidente; dopo l’incidente il lavoratore va controllato periodicamente per osservare l’eventuale comparsa di anticorpi assenti al momento dell’incidente. Se vi è stata infezione, gli anticorpi compaiono in genere nel giro di poche settimane (sei-otto); per prudenza è comunque consigliabile prolungare la loro ricerca per almeno sei mesi.

Tubercolosi

Le misure tendenti a minimizzare il rischio degli operatori sanitari di contrarre la tubercolosi a causa del loro lavoro richiedono come presupposto l’identificazione più precoce possibile dei pazienti con lesioni comunicanti all’esterno. Una volta identificati vanno adottate le seguenti misure:

• i pazienti vanno ospitati in isolamento, possibilmente in stanze individuali;
• le stanze di isolamento devono avere un impianto di ventilazione forzata che garantisca almeno sei ricambi d’aria all’ora;
• devono essere mantenute in leggera depressione rispetto agli ambienti circostanti per fare in modo che l’aria possa andare da essi alle stanze di isolamento e non viceversa;
• l’aria espulsa deve essere indirizzata all’esterno dell’edificio dopo essere stata filtrata;
• le procedure assistenziali devono consentire a medici ed infermieri di limitare allo stretto indispensabile la loro presenza all’interno delle stanze di isolamento e, quando non è necessario, di evitare di stare in prossimità del malato;
• il malato deve essere informato sull’opportunità di coprirsi la bocca con apposita mascherina ogni volta che qualcuno entra nella sua stanza;
• le persone che entrano in una stanza di isolamento devono coprirsi bocca e naso con appropriati dispositivi individuali di protezione.

Le comuni mascherine chirurgiche, piane o sagomate che siano, non proteggono efficacemente.
In genere si consigliano almeno maschere cosiddette di livello FFP2SL (hanno tre strati filtranti e resistono all’azione di aerosol e nebbie a base acquosa) da indossare durante la maggior parte delle attività assistenziali e maschere ancora più efficaci, cosiddette di livello FFP3SL (con cinque strati filtranti e anch’esse resistenti all’azione di aerosol e nebbie a base acquosa) quando si induce espettorazione con colpi di tosse o si eseguono broncoscopie.
La vaccinazione antitubercolare è obbligatoria per il personale sanitario cutinegativo alla Mantoux ma, come si è già ricordato, sussistono fondati dubbi sull’efficacia del vaccino e pertanto anche il personale vaccinato deve attenersi alle indicazioni sopra riportate.
Il personale che si occupa di routine di malati di tubercolosi va sottoposto a sorveglianza sanitaria per cogliere quanto più precocemente possibile un’eventuale infezione tubercolare. Specifici protocolli diagnostici sono disponibili e vanno attuati quando si sospetta che, per una ragione qualsiasi, possa esserci stato un contatto con un paziente affetto da tubercolosi con lesioni aperte senza che siano state adottate le precauzioni fin qui indicate.

La sorveglianza sanitaria

La sorveglianza sanitaria per quanto riguarda l’esposizione ad agenti biologici è resa obbligatoria  dal D. Lgs 626, nei casi di esposizione agli agenti biologici dei quali si è trattato in questo capitolo deve sostanzialmente basarsi su due elementi: l’esecuzione delle vaccinazioni secondo quanto previsto dai calendari vaccinali; la gestione del follow-up e della eventuale profilassi post esposizione.